作者 | 蜡笔小新
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前 言
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血常规是最常用的检验项目之一，是临床上用于筛检疾病的首要检验项目，很多疾病都能导致血常规项目出现异常变化。依据血常规项目的异常变化制定镜检规则是筛查血液系统疾病的重要手段。本文分享一例白细胞分类计数百分比正常，涂片镜检找到幼稚细胞的案例。
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案例经过
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很久前，轮转血常规时，遇到的一个案例，血常规检验结果见图1。
图1
门诊女性患者，63岁，临床诊断体检，血常规提示：HGB：78.2g/L，中度贫血；PLT：8.40×10^9/L，血小板减低，达到危急值；WBC：9.82×10^9/L，白细胞计数轻度升高，中性粒细胞百分数：76.54%，淋巴细胞百分数：14.74%，单核细胞百分数：8.74%，白细胞分类计数百分比无异常。
涂片染色镜检确认仪器血小板计数是否相符，低倍镜全片浏览未见血小板聚集，高倍镜下，一个高倍视野可见0-1个血小板。在移动视野的时候，还发现了其他异常，全片可见较多分类不明的细胞，见图2。
图2
请教科室看骨髓的老师，此细胞体积较周围的红细胞明显偏大，细胞核染色质细致几乎沾满整个细胞，胞浆显著减少，确认为幼稚细胞或分类不明细胞。倒吸了一口气，如果没有认真镜检，估计这些幼稚细胞就从小编的眼中漏走了。查看患者白细胞WNR通道的散点图，见图3。
图3
白细胞散点图紫色淋巴细胞区域与绿色单核细胞区域无明显界限，已经融合在一起，结合涂片镜检看到的幼稚细胞，可以确认，仪器把此类细胞归类为淋巴细胞了。
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案例分析
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血液分析仪的广泛应用，极大降低了检验工作者的劳动强度，一般情况下，白血病能导致患者血常规结果出现异常，大部分急慢性白血病血片中能检出幼稚细胞[1］。表现为白细胞计数明显异常、分类异常及白细胞散点图异常。
本案例，白血病计数及分类均未见异常，白细胞WNR散点图仍显示为正常的分类，仅表现为白细胞散点图淋巴细胞区域与单核细胞区域交界处界限模糊并且融合。在报告危急值时，与医生沟通得知，患者外院已经确诊白血病，此次为检查化疗效果而入院。
依据急性白血病疗效判断[2］，完全缓解涉及血常规及外周血象的定义：Hb≥100g/L（男性），或≥90g/L（女性及儿童），中性粒细胞绝对值≥1.5×10^9/L，血小板≥100×10^9/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞。很显然，患者经过化疗后，治疗效果并不好。由于患者未住院治疗，患者的其他临床症状体征不详。
对于本案例，尤其是低年资检验人员，有以下几点需要注意：
第一：少部分初诊白血病患者，即使白细胞正常，分类计数无异常，外周血也有可能有较多幼稚细胞。同时，还有一些初诊的白细病，仅表现为血红蛋白、血小板异常，外周血亦能有幼稚细胞[1］。部分患者经过治疗后，其外周血的血象可能更具有迷惑性，需要我们检验工作者注意，不能因单纯一系或两系异常侥幸认为是贫血、血小板减少等疾病而忽视外周血涂片形态学检查。
第二：在进行外周血涂片镜检时，我们不能仅关注违反复检规则的单一项目，应该对整个血片的其他项目也要做到细致镜检。
第三：很多医院，在审核血常规检验结果时，因为Lis系统的限制，可能不能将白细胞散点图第一时间展示出来，什么时候需要查看白细胞散点图，主要依据审核人员主观判断。因此，本案例，可以给大家一个警示，无论如何，在遇到需要涂片镜检的样本时，留意患者的白细胞散点图是很有必要的，即使白细胞计数和分类无异常，并不代表着散点图正常。
第四：越是高级的血细胞分析仪紫色淋巴细胞区域与绿色单核细胞区域的分界越明显。因此，当两者分界模糊不清或者融合在一起时，应高度警惕幼稚细胞的存在，应涂片镜检确认或让经验丰富的老师把关。
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心得体会
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对于没有进修学习过骨髓细胞的检验人员，我们要充分利用好血常规仪器在筛查血液系统疾病中的价值，严格把好第一道关卡。遇到需要镜检的样本，切记多留意白细胞散点图，依据散点图的特征性改变，涂片镜检，才能最大化的减少漏诊。
[参考文献]
[1]陆作洁,韦仕喻,农少云.白血病初诊患者外周血检出幼稚细胞结果分析[J].国际检验医学杂志,2016,37(8)；1114-1115.
[2]许文荣，王建中主编.临床血液学与检验[M].北京：人民卫生出版社，2007:250.
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REVIEW
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼