作者 | 陶雪红

单位 | 鹿寨县中医医院

前言

白细胞减少症是多种原因引起的以外周血白细胞<4×10⁹/L为判断标准^[1]的一组综合征。白细胞是人体免疫系统的重要组成部分，能够识别和攻击入侵的病原体，保护机体免受感染。

临床上常见白细胞减少原因概括为：（1）生成减少如骨髓疾病、放射损伤、化学毒物、感染等；（2）破坏或消耗过多：自身免疫性疾病、药物等；（3）分布异常如全身感染、疟疾、溶血等。临床检验工作中遇到白细胞减少，应积极查找原因，及时纠正白细胞减少，避免发生严重不良后果。

案例经过

患者，女，54岁。1月30日因“左胸背部疼痛，活动受限1天”收治骨伤科。体格检查：除疼痛难忍外，无明显体格检查异常。

血常规分析：1月30日WBC 2.40×10⁹/L、 HB 91g/L;1月31日WBC 2.49×10⁹/L、HB 77g/L；2月1日WBC 2.09×10⁹/L、HB 79g/L。患者白细胞减少，贫血，病情复杂，请检验科会诊，制定下一步诊疗计划。

应邀2月2日参加会诊。查阅病历，患者以“痛痹”入院，查体面色潮红，肤色偏白，已绝经，无解黑便史。1月5日在我院行“右侧胫骨平台粉碎性骨折切开复位螺钉内固定+右髌骨内侧支持重建”手术，有甲亢病史，并长期服用左甲状腺素钠片抗甲亢治疗。本次入院甲功结果正常。

检验结果：

WBC:1月30日2.40×10⁹/L,31日2.49×10⁹/L,2月1日2.09×10⁹/L;

HB:1月30日91g/L,31日77g/L,2月1日79g/L;

CRP:1月30日35.8g/L,2月2日114.6g/L;

ESR:1月30日84mm/h,2月2日95mm/h;

FIB:1月30日4.27g/L,2月2日6.72g/L;

降钙素原：1月31日0.106ng/mL。

血涂片镜检：镜下可见白细胞明显减少，多个视野不见或者偶见1-2个/HP，形态正常；红细胞中央淡染区扩大，可见泪滴形、口型红细胞等，未见其他明显异常细胞。

图1 血常规分析结果

图2 血涂片检验

图3 白细胞计数变化

案例分析

综合检验结果，检验科会诊意见：

1.白细胞减少：镜检未见明显异常细胞，暂可排除血液性、肿瘤性疾病。考虑白细胞减少原因有：

（1）感染与炎症致白细胞减少：患者炎症感染指标CRP、血沉、纤维蛋白原等均不同程度升高，降钙素原升高，建议完善相关感染指标，查找感染源；建议查血培养，不除外术后血行感染。

（2）甲亢及甲亢治疗药物致白细胞减少：患者有甲状腺功能亢进病史，长期服用抗甲亢药物。甲亢是一种内分泌疾病，未经治疗的甲亢患者中，白细胞减少和中性粒细胞减少约占15%~30%^[2]，甲状腺素对影响骨髓造血系统及治疗甲亢的药物均可导致白细胞减少^[3,4];甲亢与白细胞减少、贫血、血小板减少等血细胞减少以及三系减少有关^[5]。甲亢引起全血细胞减少主要原因包括造血细胞减少、免疫介导或脾亢致血细胞破坏增加^[6]。甲状腺毒症可表现为白细胞和粒细胞减少^[7]。甲亢合并一系或者两系减少较为常见。本病例表现为白细胞减少伴贫血。

（3）免疫相关性血细胞减少^[8]：建议行免疫球蛋白、自身免疫性疾病相关抗体谱检验。

2.贫血：镜检未见明显异常细胞，结合影像学检查结果，暂可排除血液性和肿瘤性疾病。RBC正常，HB下降，HCT、MCV、MCH、MCHC均下降，考虑小细胞低色素性贫血，建议行贫血相关检验查找贫血原因，粪便潜血检验以排除消化道出血。

予完善相关检查。患者肺炎衣原体阳性，血清铁0.97umol/L（参考值9-27umol/L），转铁蛋白1.35g/L（参考值2-4umol/L）,转铁蛋白饱和度0.03umol/L（参考值0.2-0.55），总铁结合力35.34umol/L（参考值45-75umol/L），铁蛋白191.4ng/mL（参考值10-120ng/mL），抗SSA-Ro60 阳性、抗核抗体1:320，抗ds-DNA1:10。

药物不良反应相关白细胞减少常见措施是停药，甲亢所致者通常可以继续用药，嘱患者密切监测血常规、甲状腺功能等，不适随诊。综上，患者贫血可能由甲亢及抗甲亢药物引起，白细胞减低既可能是甲亢及药物治疗引起，也存在感染及自身免疫性因素。

总结与心得

白细胞减少症实验室思路^[3]:外周血涂片、C反应蛋白、血沉、肝肾功能、免疫球蛋白、病原学查因、自身免疫指标、甲功等，同时注意病史的采集。患者病情复杂多变,检验之路任重道远。检验人除了要保证检验质量，还应拓展思路，抽丝剥茧，综合分析，为临床答疑解惑，真正做到为患者服务，实现检验人的价值。

专家点评

点评人：温运明鹿寨县中医医院医学检验科主任副主任技师

临床检验是一项十分复杂甚至麻烦的工作，但却又十分有意义，充满挑战。检验医学已经不仅仅是检验=仪器+数据模式。本文是一例检验参与全院大会诊案例，通过综合分析实验结果及患者病历，提出合理的会诊意见，突破检验在临床诊疗活动的辅助地位认知，为临床答疑解惑，体现了检验医学在临床疾病诊疗中的重要价值。

参考文献

[1] 徐文荣，王建中.临床血液检验[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012:63-84.

[2] Lima CS,Zantut Wittmann DE,Castro V,Tambascia MA,Larand-Metze I,Saad ST,Costa FF.Pancytopenia in untreated patients with Graves’ disease.Thyroid.2006 Apr;16(4):403-9.

[3] 中华医学会血液学分会红细胞疾病组（贫血）学组.中性粒细胞减少症诊治中国专家共识[J].中华医学杂志，2022,102（40）：3167-3173.

[4] 贾宁.甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶治疗甲亢不良反应的临床效果比照观察[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(36):141.

[5] CHENG KT,细思极恐，甲亢还能引起全血细胞减少.医学界内分泌频道，2021.05.06

[6] Garla VV,Abdul Salim S,Yanes-Cardozo LL.Pancytopenia of Graves’ disease.BJM Case Rep:2018 Mar9,2018:bcr2017223887.

[7] 中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南，中华内分泌代谢杂志，2022,38（8）:700-748.

[8] 王一浩,付蓉,邵宗鸿.免疫相关性血/全血细胞减少症诊断和治疗[J].中国实用内科杂志,2022,42(07):540-545.

抽丝剥茧—1例白细胞减少临床会诊经历分享