血管运送人工瓣膜 5秒钟给心脏装好“门”

南都讯 记者田海燕 如果把血管看作遍布人体的“运河”,它能作为运送医疗器械的通道。日前,广东省人民医院南海医院心内科完成了佛山首例经导管主动脉瓣植入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation,简称TAVI),用一根直径7-8毫米的导管,通过股动脉成功地将人工心脏瓣膜输送到心脏,替代心脏瓣膜,一位78岁患者因此治愈心脏疾病。

78岁患者难以承受“开胸”之险

78岁的张婆婆是南海人,她患有风湿性心脏病,近一年来经常出现气短胸闷,入院前的一段时间尤为严重,走几步就要坐下来喘喘气。心脏彩超检查显示她的主动脉瓣严重钙化并伴中重度狭窄。张婆婆在家人的陪同下辗转求医,最终在省医专家的推荐下,来到他们家门口的医院——— 省医南海医院。

张婆婆年纪大、病情复杂,通过心脏外科开胸换瓣手术风险极高,专家们评估她只能尝试TAVI手术。因为传统外科心脏瓣膜置换手术需要锯开胸骨,建立体外循环,使患者心脏停跳,医生在静止的心脏上进行手术,对于患者来说,创伤大,出血多。

省医南海医院心内科主任何鹏程形象地解释说,心脏相当于一个房间,而心脏瓣膜就好比门。“门坏掉了,传统的开胸手术就是去房间里量门,然后把门框拆下来,换门。但是这个房子本来已经不稳固了,如果门拆下来,就有可能把房子也弄塌。”何鹏程说,当时专家评估后担心患者的体外循环心脏无法复跳,导致循环崩溃,另外一方面,由于张婆婆属于高龄患者,开胸后伤口愈合也比较难,可能出现的并发症也比较多。“现在的技术,即使进不去房间,我们也可以知道尺寸,通过拍照,再根据比例,算出尺寸大小,也可以换门。”何鹏程说。

而TAVI手术正是基于此为依据进行的。它不需要锯开胸骨,创伤极小,不需要输血,也不需要建立体外循环,手术是在心脏正常跳动的状态下,通过股动脉输送人工瓣膜至主动脉瓣位置,瓣膜就位后释放,人工瓣膜膨胀张开,替换原来重度狭窄的主动脉瓣。

以血管为“河道”运送人工瓣膜

2018年12月24日,张婆婆被推进了手术室。这对于老人来说是个挑战。在跳动的心脏上进行手术,对于团队配合的要求也非常高,心内科、心外科、影像科、麻醉科必须高质量地无缝对接。

“外周血管相当于运河,要把瓣膜送到预定位置,要求血管这条河道不能太窄,‘河道’缩窄导管进不去,河道太弯曲了,导管就掉不了头,而且还需要有正常的血管弹性。”何鹏程解释说,所以手术要求患者的外周血管要排除严重的钙化,而且股动脉直径要大于导管的直径。

“虽然手术本身不需要全麻,但是为了保证病人的配合度,手术的时候也进行了全麻。”在食道B超、术前CT和心脏造影的多维度全方位的影像下,心脏以一个更加立体的方式呈现在主刀医生何鹏程面前。

当人工瓣膜沿着“运河河道”到达心脏位置时,另外一个考验团队功力的棘手问题出现了,要精准放置瓣膜,位置既不能过低也不能过高,过低会造成心室出路梗阻,过高会造成严重、致命性的血流梗阻,一旦影响到给心脏供血冠状动脉的开口,患者便会有生命危险。“这就好比门放前了或者放后了,都会影响房间正常开关。”何鹏程说。

5秒钟内把心脏的“门”装好

“正常心跳每次可以泵出50毫升的血,但是血流过大时会冲击瓣膜使其移位,为了避免这个这个过程,我们就让心脏每次流出的血减少到10毫升,增加心跳的次数,从而减少对瓣膜的冲击。”这就要求心内科医生人为诱导心脏处于室性心动过速状态,不让其有效射血,避免血流冲击把瓣膜冲跑,为主刀医生争取到宝贵的大约5秒钟操作时间。瓣膜的释放会呈渐进式地,直到在影像的指导下,瓣膜到了既定位置,才准确地进行释放。

何鹏程就在这大概5秒钟的宝贵时间里,准确地把人工瓣膜放在了瓣膜口,把心脏的门给装好了。整个过程,不需要心脏停跳,也很好地保护了心肌。

术后10天左右,孙婆婆已经康复出院。