为何国外注射青霉素不需要皮试,而中国却需要?

作者丨挣脱枷锁的囚徒

丨为何国外注射青霉素不需要皮试,而中国却需要?

“使用青霉素之前只有国内做皮试,国外不做”这个传言在国内广泛流传已久,却并非事实。

有趣的是,关于这个问题的答案,流传最广的说法是“因为国外的生产工艺好,药品纯度高,过敏发生率低,因而使用前不需要做皮试;国内药品纯度低,过敏发生率高,因而需要做皮试”,则是谣言。

事实上,国外人群中青霉素过敏率跟国内并没有根本性差异,国外也进行青霉素皮试。只不过与国内相比,青霉素皮试的目的、指证和方法都有明显不同。

丨国内的青霉素皮试

目前国内的医疗规范规定,使用青霉素前都必须必须进行皮试。

比如,2017年发布的《青霉素皮肤试验专家共识》对此做了详细说明:

青霉素皮试的目的,国内是从需要使用青霉素者中找出有可能过敏的人,不给他们使用青霉素,以防止发生包括可致死的过敏性休克在内的速发型过敏反应。

上述“共识”是这样说的:

“青霉素皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最为快捷、敏感和经济的方法。科学、规范的青霉素皮试对成人、儿童过敏性休克等过敏反应有良好的预测作用,其阴性预测值可达97%~99%,即皮试阴性患者仅 1%~3%可能发生速发型过敏反应,可有效降低患者发生过敏性休克等严重威胁生命的的风险。”

青霉素皮试的指证,即哪些人需要做青霉素皮试呢?

所有需要使用青霉素的人使用前都应该进行皮试。

上述“共识”如是说:

“青霉素皮试适应证及其临床价值

《中华人民共和国药典临床用药须知》规定,患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此,无论成人或儿童,无论口服、静滴或肌注等不同给药途径,应用青霉素类药物前均应进行皮试。

停药72 h以上,应重新皮试。”

青霉素皮试的方法,使用青霉素之前,通常由护士按照规定将要给患者使用的青霉素G注射剂稀释制备皮试试剂,然后在前臂曲侧皮肤进行皮内注射,形成一个直径约2~3毫米的皮丘(小水泡)。

20分钟后根据皮丘部位的反应来判断是否过敏(阳性或者阴性)。

也就是说,国内的青霉素皮试针对所有需要使用后青霉素的人,目的是找出可能的过敏者,不给他们使用青霉素,从而避免发生过敏,终极目的是追求安全

青霉素皮试的禁忌症,在有严重(青霉素)过敏史的人,即使皮试也有可能发生严重过敏反应,因而被列为皮试禁忌。

丨国外的青霉素皮试

青霉素皮试的目的,从有青霉素过敏史者中找出实际上并不过敏,可以使用青霉素的人。

这是因为,以美国为例,虽然人群中有10%的人自我报告青霉素过敏。但是,研究发现,这些人中的80~90%如果真使用青霉素进行治疗,却只有5~10%发生真实的青霉素过敏。

而我们知道,由于青霉素类抗生素针对的是细菌的细胞壁,而动物细胞是没有细胞壁的。因而,青霉素是一种副作用最小的安全高效的抗生素。

当然,青霉素的优势还不仅限于此,因此,包括青霉素在内的β内酰胺类抗生素是世界上使用最广泛,副作用最小的抗生素。

一旦青霉素过敏,那么β内酰胺类抗生素的使用都受到限制(存在交叉过敏的可能),不得不使用价格更昂贵、毒副作用更大的其他抗生素,也就更容易促使耐药菌的产生和蔓延,大大增加了健康、社会和经济成本。

因此,国外一直对青霉素青睐有加,是抗生素使用的首选品种。

重要的是,研究发现,被戴上青霉素过敏标签者中的很多人,实际上并不真正过敏,而是把使用青霉素发生的一些不良反应标记成了过敏(国内一样普遍存在这个问题);另一方面,即使是真正对青霉素过敏的人,随着时间的推移,引起过敏反应的特异性IgE抗体也会消失,变得不再过敏。比如,经过10年后,约80%的过敏者变得不再过敏。

青霉素皮试的目的是从这些有青霉素过敏史的人中找出那些不是真正过敏的90%,重新给予他们重新使用青霉素的机会。

青霉素皮试的指证,也就很明确了,有青霉素过敏史,而根据情况医生认为有使用青霉素的指证,或者患者自己有使用青霉素意愿的人。

青霉素皮试的方法, 要繁琐复杂的多。

以美国为例,接诊医生在仔细询问患者青霉素过敏史,认为需要进行青霉素皮试时,会转诊给专门进行过敏检测的专家或经过专门训练的医生进行皮试。

皮试使用的试剂包括四种:

一种专门作青霉素皮试用的商业试剂苄基青霉素聚赖氨酸(商品名Pre-Pen,2009年公国FDA批准);

青霉素G稀释液,也是国媒青霉素过敏常规使用的试剂;

阳性对照(组织胺注射液)和阴性对照(生理盐水)试剂。

皮试分两步进行:

第一步,穿刺或刺破试验(前臂内侧掌侧):在前臂内侧皮试部位滴上一小滴试剂,然后用针头刺破皮肤。

分别使用上述4种试剂,分别进行测试,一式两份,至少相距2厘米。

15~20分钟后进行阅读判断结果的阴阳性。

第二步,皮内注射试验。

如果上述刺破试验确定为阳性,即判断为对青霉素过敏,则患者不能使用青霉素,也不能继续进行下一步测试。

只有刺破试验阴性的人才进行皮内注射试验。

皮内注射试验跟上述国内的注射方法一样,不同的是也是需要使用上述2种试剂各注射两个皮丘,间隔最少2厘米。然后,使用阴性对照试剂进行单次皮内注射。

——国内只做一次皮内注射(虽然国内有得地方也做阴性和阳性对照测试),而国外要做两次、两排测试。

同样,20分钟后阅读判断结果。

第三步,口服挑战试验。如果穿刺和皮内试验均为阴性,则口服青霉素进行挑战,最后确定是否过敏。

但是,这一步并非必须,而是可做可不做的可选项

因为,两项皮试均阴性者,还发生过敏的极其罕见。

丨国内青霉素过敏发生率高?是因为国内青霉素杂质多?

回答这部分问题前,我们先来看看青霉素过敏到底是对啥成分过敏。

如上所述,青霉素属于β内酰胺类抗生素,引起过敏的过敏原来自其核心环结构,即4元β-内酰胺环和5元噻唑烷环组成的双环结构。

但这些结构都不能单独引发过敏反应,必须首先与体内的蛋白质发生共价结合,才能生成完整抗原,因此,青霉素只是一种半抗原。

其中,其酰胺环生成的抗原导致绝大部分(约90%)的过敏反应,因此被称为主要抗原决定簇。上述商品试剂苄基青霉素聚赖氨酸就是主要抗原决定簇的类似物,可以测试出约75~90%的青霉素过敏。

而苄青霉素+其碱性产物青霉噻唑盐), 和酸性产物青霉吡唑酸盐组成的混合物导致约8~9%的过敏反应,被称为次要抗原决定簇。

皮试使用的青霉素G稀释液就含有这些混合物。

该混合物虽然仅引发少数过敏反应,被称为次要抗原决定簇,但大多数的严重过敏反应却是由它引发

因此,美国即使有专门的商用皮试液供应,仍需要配置青霉素G稀释液进行测试。

另外,一些半合成青霉素类的R-侧链也会引发很少部分过敏反应。

而国内流传的“国内青霉素杂质含量高”所谓的杂质是什么?

本问答下多位答主比较一致性认为,“杂质”是青霉素分解出的“青霉噻唑盐”。

实际上,如上所述,“青霉噻唑盐”这种分解产物原本就是青霉素次要抗原决定簇混合成分中的一种。

因此,杂质导致国内青霉素过敏发生率高的说法是一种谣言。

问题是,这种说法在国内流传多年,似乎还形成了相当的“共识”,很大可能,这个谣言的始作俑者或者具有相当的权威性,才能成为这种“主流”说法。

丨综上,国外也进行青霉素皮试。但是,皮试的目的和方法不同,这种差异主要在于规范制定者的动机不同,国内更注重追求安全;国外更注重追求更多使用青霉素带来的社会、医学(减少耐药菌)和经济效益

-完-