ASCO 指南来了:肺癌根治性治疗后如何监测随访?

I-III 期非小细胞肺癌(NSCLC)或小细胞肺癌(SCLC)患者通常会接受以根治为目的的治疗,但是治疗结束后 2 年内患者的复发风险较高,2 年后患者发生第二原发肺癌的风险升高,而他们的最佳监测随访策略还存在争议。

ASCO 对相关的 14 项研究进行了审查和总结,将《根治性治疗后肺癌的监测指南》发表在 J Clin Oncol 上。

( 图源:官网截图)

目的人群:进行根治性治疗的 I-III 期 NSCLC 和 SCLC 患者(手术,立体定向放疗和化放疗治疗后)

1. 肺癌影像学监测随访应多久一次?

I-III 期肺癌患者应在治疗后的 2 年内,每 6 个月进行影像学检查来进行监测随访,以发现复发。治疗 2 年后,患者应每年进行影像学监测以发现新的原发性肺癌。

解说:在治疗结束后的 3 年随访期中,CT 监测可以发现三分之二的远处和局部区域性复发,以及>90% 的第二原发肺癌,因此治疗后的 CT 监测实属必要。尽管更频繁的影像学检查可以发现更多的无症状复发,但是没有证据表明更早期的发现可以转化为生存获益,因此推荐频率为每 6 个月一次。

2. 最佳影像学检查手段是什么?

治疗后最初 2 年内,医生应使用诊断性胸部 CT(强化 CT 为优)监测复发,CT 应包括肾上腺部位。没有证据表明腹部和盆腔 CT 监测复发能够带来更多获益。

治疗后 2 年,医师应使用低剂量筛查性胸部 CT 以监测新的原发性肺癌。

不应该使用 PET-CT 作为监测工具。

解说:治疗后 2 年内肺癌复发风险可高达 40%,而 2 年后,第二原发肺癌的发生率上升,监测的目标转移为发现新的原发性肺癌,因此,2 年内应使用强化 CT 进行监测随访,2 年后常规筛查用的低剂量 CT 可能是更优的选择。

3. 一般状况或年龄等患者因素是否限制了随访监测?

对于临床上不合适或不愿意接受后续治疗的患者,可以省略影像学监测。年龄不应成为阻碍影像学监测的因素。推荐随访策略中联合考虑患者的健康状况,慢性合并症,以及患者偏好。

解说:根治性治疗后,12.3% 患者发生局部或区域复发,21.5% 患者发生全身复发,年龄较大的患者也可以从复发灶的根治性切除或立体定向放疗(SBRT)中获益。而对于无法再接受后续治疗的患者来说,早期发现复发的意义降低。

4. 循环生物标志物可以用于肺癌监测吗?

对于经过根治性治疗的 I-III 期 NSCLC 或 SCLC 患者来说,循环生物标志物不应该作为监测复发的工具。

解说:多种血液为基础的标志物在肺癌监测中的意义还不明确,CyFra 21-1,NSE,C 反应蛋白,CEA 等标志物的假阳性率较高。而循环肿瘤细胞,microRNA,cfDNA 等新型标志物在肺癌监测中的研究还在进行。一些研究发现,cfDNA 可早于影像学 2-5 个月发现疾病的复发进展,但是领先的 2-5 个月并未增加生存获益,这段时间也不太可能把可根治的复发变成不能根治的疾病,因此不做常规推荐。

5. 脑核磁(MRI)在根治性治疗后的 NSCLC 和 SCLC 的随访监测中的作用?

对于 I-III 期根治性治疗后的 NSCLC 患者,不应常规使用脑 MRI 作为监测复发转移的工具。

对于 I-III 期进行过根治性治疗而未行预防性脑放疗(PCI)的 SCLC 患者,临床医师应在治疗后第 1 年每 3 个月行脑 MRI,第 2 年每 6 个月行脑 MRI 进行监测。对于接受过 PCI 的患者也可依照上述方案进行监测。

2 年无病生存后,无症状的患者不需要常规行脑 MRI 进行监测。

解说:局部 NSCLC 患者的脑转移发生率约为 5%-40%,PCI 可使脑转移发生率降低超过 50%,但是没有带来生存获益,反而影响了神经认知功能,同样,无症状患者行常规脑 MRI 监测也不太可能带来临床获益。

但是局限期 SCLC(LS-SCLC)患者的累积脑转移发生率超过 50%,广泛期(ES-SCLC)更是超过了 60%。PCI 可以改善初始治疗有反应的 SCLC 患者的生存。

对于 ES-SCLC 对初始治疗任何反应的患者,推荐第 1 年每 3 个月,第 2 年每 6 个月行 MRI 监测,这对于未接受 PCI 的患者格外重要,因为他们的 18 月累积脑转移发生率高达 64%。而接受过 PCI 的患者可能也能从脑 MRI 监测中获益,因为他们的脑转移发生风险也很高(42%),而及早发现后行挽救性放疗可能是一种可行的治疗方式。

对于 LS-SCLC 患者,未接受过 PCI 的患者应该行脑 MRI 监测,因为在治疗后 2 年内脑转移发生率为 50%-70%。而脑 MRI 监测对行 PCI 后的患者价值不明,可以在和患者讨论后决定是否给予。