中国未来的医护体系和医疗保障

中国的问题是，重医轻护、分工不均，加重了看病难和看病贵，更是实现医养结合的障碍。图/IC

文 | 杨燕绥 何佳琳

人口老龄化并非社会老化。在农业经济解决温饱、工业经济解决发展之后，国民平均预期寿命分别达到40岁－50岁和70岁－80岁。面对收入分配不公和环境污染，世界卫生组织提出“投资健康和构建安全未来”的号召，人类开始进入第三大财富波，即健康经济。届时国民平均预期寿命可超过100岁，即黑发50年白发50年的银色人生。

经合组织（OECD）主要国家的数据显示，在人口老龄化初级、中级和高级阶段，伴随国民平均预期寿命增加、劳动生产率不断提高、人均GDP不断增长，卫生支出占比随之提高，从6%到10%，国民的健康需求和购买力也持续增加。

政府需要按照国民不断增长的健康长寿的消费需求和约束条件，去组织生产、分配、流通和消费，实现供需平衡与代际和谐，迎接大健康经济。

这是当下各级政府的重要任务，也是社会资本的关注焦点，从而对卫生规划、财政预算和医保支付提出前所未有的挑战。

优质高效医护体系先行

国民健康消费，并非大医疗，医疗仅占30%左右，健康管理和康复护理占60%以上。

以德国为例，2018年居民为长期护理保险的人均支出已超过2000欧元。因而，政府需要打造优质高效的分级诊疗和分类医护的服务体系。医养结合是中国积极应对老龄化的重要举措之一。根据老残人员的医护需求，在每个城市和社区优化医护资源配置和实现整合服务，不仅是医疗机构和养老机构的结合。

前提是，要有一个优质、高效的医护体系。医护体系由急救、门诊、住院、医疗康复、失能失智护理、临终安宁和慢病管理七大专业服务构成。医护不分家，即指专科医生与手术助理和病房护理的合作。在广义上还涉及公共卫生和健康管理。合理分工是实现优质服务的前提，整合到位是实现高效服务的保障。

现代医院管理的核心是质量与安全，而质量建立在合理分工、专业对口和优质服务之上。优质服务，在于专业分工与提高质量。居民健康状况和生活质量改善与否，是患者需求与实际接受医护服务的比较结果。

衡量医护质量的常用指标，包括医风医德、患者体验、治愈率、病死率、生存率及其各项诊治质量指标。保证医护安全的核心是医护质量，即医疗机构在实施医护过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、肌体结构和功能损害、障碍或死亡。

高效即指全科、专科和专家服务的有效整合，做到分级诊疗到位（发展业务型医疗联合体）、分类医护到家（发展法人型医疗共同体，或医疗集团）、中西医结合，以健康为中心进行资源配置与服务供给。

综上所述，优质高效医护体系是一个以健康为中心的，从铁三角原则到正三角体系的制度安排。

铁三角原则，是世界卫生组织检验优质卫生医护体系的指标，包括可及性、安全性和公益性。而正三角体系，则是以居民健康为中心的、可及的、整合型医护体系。二者皆有一个15分钟服务圈。

按铁三角原则，要确保相关服务，包括公共卫生、健康管理、急诊和首诊、慢病管理、康复护理、临终医院等，患者15分钟可及。

而正三角体系中，基层医疗集团15分钟半径包含了全科服务圈（慢病、常见病等）、地方医疗中心不出城的专科服务（重症、危症）圈和大区医学中心专家临床创新（疑难危症、罕见病）服务圈。

无论何种理论，皆为保障居民能够及时得到急诊急救、门诊、住院、康复、慢病管理、失能失智护理、临终安宁这七项需求。

中国的问题是，重医轻护、分工不均，加重了看病难和看病贵，更是实现医养结合的障碍。如三级医疗机构床位数和医护人员数，大于二级、一级医院，由此导致医疗行为前置性倒流的情况。常常出现的情况，一是“病治好、人未愈”的患者在三级医院“压床”和请“护工”照护；二是失能和失智者在康复医院超期“转科”；三是失智者混住失能者护理区被“捆床”。

还有，2032年中国阿尔茨海默症患者将进入高峰期，急需培育以精神科医生为中心的院外康复和居家或机构护理的医疗联盟，另外，临终患者“长住”在重症监护室，由医疗设备和药物陪伴，远离了亲属的抚慰。

低龄老人以养带医，其主要需求是健康管理、慢病管理的门诊、药物，少有的突发情况的急救、诊断和住院治疗。高龄老人以医带养，康复、失能长期护理、失智长期护理、临终安宁服务等皆为所需。但是，急救、诊断和住院服务，是任何养老社区和养护机构均力不能及的事情。

以泰康保险集团为例，重金打造泰康之家，引入了CCRC养老模式，将日间照料、康复、护理、资产管理结合起来，逐渐被社会所认同，但也只能支持康复护理服务。

另一个案例是，某行业为解决老干部的医疗需求，专门建造了一家三级医院，然而，居住在那里的老干部“被接受”临床医疗的检查和用药，健康状况欠佳，且医院的运营绩效也难以提高。这不仅浪费了优质医疗资源，而且贻误了患者的最佳恢复性康复期和亲属照护，提高了医护成本、抑制了医护质量、弱化了医护亲情，是实现医养结合的体制性障碍。

因而，将养老的医护需求，如何嵌入居家养老和机构养老，还有待各方进一步探索解决之道。

如何让人人有所养、有所医

1954年新中国第一部《宪法》第93条规定：“劳动者在年老、疾病或丧失劳动能力时，有获得物质帮助的权利。国家举办社会保险、社会救助和群众卫生事业，并且逐步扩大这些设施，以保证劳动者享有这些权利。”此后，中国经历了公共卫生（30年）、基本医疗（30余年）和全民医保（近10年）三个发展阶段。在体制上，从政府管制到市场机制，最终走向“政府引导、市场机制和社会治理之路”。

从新中国成立之初的1949年，国民平均预期寿命不足40岁、卫生支出占GDP比例不足1%，到1978年中国实行改革开放政策时，国民平均预期寿命上升到68岁，卫生支出占GDP的3%，人均医疗费用为11.5元，个人支出占比为卫生总费用的20%（见图1、图2）。

同期，美国人均GDP超过1.5万美元，卫生支出占GDP的9%，个人支出占比接近30%，国民平均预期寿命接近73岁；德国人均GDP接近1万美元，卫生支出占GDP的8%，个人支出占比10%，国民平均预期寿命73岁；英国人均GDP约7000美元，卫生支出占GDP的5%，个人支出占比10%，国民平均预期寿命73岁（见表）。

显然，彼时中国经济发展水平和国民健康投入，均远低于发达国家，但卫生投入产出的绩效却高于美国、德国和英国。因而，在1974年世界卫生大会上，世界卫生组织和世界银行称，中国为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

改革开放30年后，中国人均GDP接近3837.9美元，卫生支出占GDP的5%，个人支出占比高达38%，2001年更是高达60%，国民平均预期寿命超过74岁。

同期，美国人均GDP超过4.8万美元，卫生支出占GDP的11%，个人支出占卫生总费用的10%，国民平均预期寿命接近78岁；德国人均GDP接近3.8万美元，卫生支出占GDP的8%，个人支出占卫生总费用比例低于10%，国民平均预期寿命80岁；英国人均GDP约3.5万美元，卫生支出占GDP的8%，个人支出占卫生总费用的10%以下，国民平均预期寿命超过80岁。

显然，此期间中国卫生投入产出绩效下降，个人支出占比从20%升至38%，美国、德国和英国均在10%。中国学者从树海对1997年－2002年数据进行实证分析，结果显示公共卫生和基本医疗均整体绩效呈下降趋势。

在2002年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效进行评估与排序时，中国被排在第144位，比苏丹（134）、海地（138）还低，这些国家的人均GDP远低于中国。

充满疑虑的学者提问：中国公共卫生事业何去何从，日益增长的个人医疗需求如何满足？

开发市场、引入竞争是一条路径。原卫生部1980年发文，允许个体开业行医。1989年，提出按照任务和功能将医院分为三级十等，以促进竞争。1992年，在《国务院深化医改意见》中提出“建设靠国家、吃饭靠自己”。

然而，行业竞争还没有全面展开，“以药养医”却愈演愈烈，药品收入占医院业务收入的60%，医生劳务收入占比趋低。2000年，个人医药支出占到卫生总费用的60%。当年世界卫生组织对中国卫生医疗给出“末位排序”。

此期间，中国试图通过政府管制的医疗市场化来增加供给和满足人民群众的医疗需求，但这种尝试是失败的，凸显了医疗领域政府失灵和市场失灵问题。

“医疗改革基本不成功”。这是2005年国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组公开的结论。2009年3月17日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》拉开了新医改大幕，提出，“坚持公共卫生公益性”和“强化政府责任和投入”。

新医改的目标是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，并将推进基本医疗保障制度建设作为重点工作之一。

2012年中国提出“医疗保障全覆盖”，到2019年参保人达到13.5亿人。近十年来，中国人均GDP超过9000美元，卫生支出占GDP的6%以上，个人支出占比降至28%左右，国民平均预期寿命77.6岁。

同期，美国人均GDP超过5.6万美元，卫生支出占GDP的16.82%，国民平均预期寿命78.7岁；德国人均GDP接近4.2万美元，卫生支出占GDP的9.79%，国民平均预期寿命81岁；英国人均GDP约4.7万美元，卫生支出占GDP11.14%。三国的个人支出占比均在11%以上。

此期间，中国卫生投入产出绩效上升，个人支出占比从38%降至28%，大大缩小了与发达国家的差距。

《社会保险法》于2011年11月正式实施。该法中规定，统筹地区设立社会保险经办机构，社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。由此明确了医疗保险的法定代理人和职责，并且界定了医疗保险和医疗机构间的社会契约关系。

其后，中国提出健全医保支付机制和利益调控机制，引导医保进入定价机制改革。

国家医疗保障局2018年5月成立，主要职责之一即“推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度”。一年来，国家医保局在统一标准、搭建对话、评估、议价、集采、监督、信用评价的平台和信息化建设等方面皆有动作。

至此，中国形成了以“法定代理人-社会契约-社会对话-协议定价与集采-支付激励相容”为核心词的“一法两规”的医疗社会治理架构。中国正在通过创新体制机制解决公共卫生、基本医疗发展不平衡不充分的问题，向以国民健康为核心的目标发展。

国家治理与社会治理

新中国成立70年来，在全民公共卫生、医疗和健康领域不断探索和发展，中国进行过政府管制和市场机制的探索，现在摸索于“政府引导、发现市场定价功能和医疗利益相关人参与和共赢”的途径。

但是，由于中国医疗保障基金使用效率相对低，3.8%缴费计入个人账户，还有大量资金被过度医疗和欺诈骗保，亟待建立智能监控、协议管理和行政监督机制。

笔者建议，基于国民的社会保障号打造一体化公共服务平台，实现一账式管理国民各项社会保障权益记录，如居民参保记录保留100年和一窗式提供服务，任何部门均不再另立门户。由此，也需建立网格式服务型政府，将居民信息向上集中、各项

业务分类管理、大数据在国务院集中以支持决策，甚至直接送达总理办公室。

以医疗保障为例，需要在国务院的领导下，建立人社部与国家医疗保障局的协同工作机制。在纵向上，完善社会保障权益管理的一体化公共服务平台，打造一个百年稳定系统；在横向上，加强医疗保障基金在医疗机构和参保患者使用过程中的监督与管理（打造当期强大系统）。

医疗服务支付方面，建立国家卫健委与国家医疗保障局的协同机制，如投入一套标准、一种语言和一种DRG分组方法，产出医疗管理DRG和医保付费DRG两个功能，从管理到激励两个方面促进医疗机构和健康产业的发展。

由此可见，一个医保智能监控、协议管理和行政监督体系不可或缺，尤其是法律依据。目前看，出台卫生法可规范医护服务体系和医疗机构体制。

从医养结合看，笔者认为，首先政府需要在基层县区，建设法人型医疗共同体；以城市为中心，建设医疗中心；以省域建设为大区，建设医学中心；合理配置医护资源，实现公共卫生、健康管理和常见病在基层、重症危症转医疗中心，进而形成区域性疑难病案临床创新与人才培养的医学中心。

其次，发改委的资源配置、财政部的卫生预算和医保基金支出，按照分级诊疗和分类医护（预防、首诊、慢病、住院、康复、护理、临终）的原则进行分配。

最后，学习三明医改经验，逐步划清公立医院提供基本医疗服务的界限和发展规模，为社会办医留下空间，打造有管理的医疗服务竞争市场。国家治理要建立在信息披露、政策评估、绩效考核、监督监管和信用评价的基础之上，由此形成各级政府、医疗机构和相关人员的问责机制。

（作者杨燕绥为清华大学医院管理研究院教授、何佳琳为清华大学医院管理研究院硕士研究生；编辑：王小）

（本文首刊于2019年11月11日出版的《财经》杂志）