文 | 刘国恩
在中国，医疗服务的需求在不断增长。据统计，2018年全国医疗卫生机构总诊疗人次达83.1亿人次，其中医院诊疗35.8亿人次，而公立医院占医院诊疗总数的85.2%，达30.5亿人次之多。
作为医疗服务供给方的核心力量，公立医院的优劣显得尤为重要。在“健康中国2030”规划中，建立现代医院管理制度，被视为中国医改的五项重点制度建设之一。
成为患者眼中的好医院，离不开对医院管理水平现状的认知与分析。然而，现行的国际JCI认证体系和中国医院评审制度，都是基于双方知情、督导评估等干预条件下开展的评审调查，在相当程度上难以反映自然状态下医院的真实行为与管理水平。此外，现行的中国医院评审制度和认证体系，均旨在直接评价医院的服务质量与绩效水平等结果指标，针对医院管理实践的系统了解和医院管理水平的系统评价，目前仍是空白。
北京大学中国卫生经济研究中心于2013年启动“中国医院管理调查”，历经四年，受访医院样本共518家，覆盖中国31省（市区）。不同于以往，此次调查借助世界管理调查方法，不仅反映出国内不同类型医院管理水平之间的差距，同时，也可反映出中国医院管理水平与其他国家医院之间的差距。
总体看来，518家受调查的中国医院，目前管理水平在国际上处于中等，各方面管理都很好的医院仍占少数，同时存在管理非常差的医院。
在充分了解到中国医院自身管理水平情况后，未来中国将可以在世界范围内更加精准地寻找适合自身需要的管理理念和管理办法，从而更有针对性地提高医院管理水平和服务质量。
医院还有很大提升潜力
中国的医院管理水平在国际上处于中等水平，距离发达国家例如美国、英国等仍有不小的差距，不过，较印度、巴西等发展中国家的管理相对更好。
“中国医院管理调查”涵盖了医院管理过程中的运营管理、绩效监督、目标设定和人才管理四个维度，全面地刻画中国医院在不同维度的管理现状。
从中国医院管理水平分布、不同等级医院的管理实践水平等方面对比结果显示，中国医院管理水平大部分集中在2分－3分之间，平均水平为2.55分。医院管理水平较低的为1分，遗憾的是，没有发现高于4分的管理水平特别优秀的医院（见图1）。
值得注意的是，目前调查的中国医院管理水平得分，有可能存在因为样本代表性问题而被高估。原因是，调研团队在调研中采用方便抽样的原则，这可能导致越开放的医院，越愿意接受调研团队的访谈，同时开放的医院其自身条件可能较好，有着较好的医院管理基础。
另外，此次调研中三级医院占比52%，公立医院占样本的95%，然而，实际上三级医院在中国医院的比例不足8%，公立医院不足40%。因此，真实的中国医院管理水平比调查结果可能更低，这也意味着中国具有较大的提升潜力。
从全球看，中国的排名在美国、英国、瑞典、德国之后，法国、印度、巴西等之前（见图2）。
美国医院管理水平最高，一个重要原因是资源配置方式的差异。美国是市场主导的医疗体系，市场机制是配置医疗资源与卫生服务价格的决定性力量，政府在医疗服务的供给侧是配角，支付方面也仅是承担有限责任。
英国则是典型的政府主导的医疗体系。英政府举办提供住院服务以及急诊服务的公立医院，而医疗服务体系中的诊所均为全科医生自主开业，医院与诊所之间有序分工合作。针对英国医院的研究发现，医疗机构的管理水平和其面临的竞争水平之间存在显著的正向关系，这表明医院面临的竞争越激烈，管理水平越高。
此外，英美国家具有高度的人才流动性，医疗服务供给也具有比较充分的竞争性。在美国，医生以州为单位进行注册，只要经过合法注册就可以在本州内不同医疗机构服务。医生属于自由执业者，医生与医院双向选择，可以根据自己的实力向医院提出薪金酬劳的适当标价。在英国，不同的医技人员的工作量有明确的规定，每周必须工作若干小时，其余时间可以兼职。
在中国，公立医院的收入主要来自于财政、医保基金支付和个人医疗费用自付三个部分，财政补助基本维持在8%左右。近年来，全民医疗保险制度初步建立。由于医保覆盖范围扩大，个人支出占医疗总费用比例不断下降，基本医疗保险成为医疗服务市场的最大购买方。
然而，从医疗服务供给方来看，公立医院仍然是事业单位主导，在人事薪酬制度上和政府行政管理机关相同。因而，医生的人力资本产权为医院所有，其待遇、职称、养老、人才培养等问题都和原执业单位相联系。医务人员在享受编制福利待遇的同时，也依附于医疗机构，难以自由流动，继而无法促进全社会人力资源有效配置。
医院分级制的下一步
中国医疗资源集中在大中型医院，导致“倒三角”的资源结构，与医疗服务需求集中在基层的“正三角”需求结构不匹配。医疗体系布局不完善、医疗资源配置不均等问题，严重阻碍了人们对于基本以及更高质量的医疗服务的需求，一定程度导致“看病难、看病贵”。
在该背景下，国家大力推行分级诊疗制度建设，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成。
参与“中国医院管理调查”的医院中，三级医院有269家，二级医院有249家。医院分级，是从医院规模、科研方向、人才技术力量、医疗硬件设备等进行的资质评定。
其中，二级医院主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研;三级医院主要功能是,提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才等。
人们一般认为，三级医院相对二级医院的服务水平高，服务质量好。这与目前已有研究结果相仿，医院的管理水平和临床服务质量及诊疗人次数之间存在显著的正相关关系，即一般来看，管理水平高的医院，绩效表现也较好。
“中国医院管理调查”显示，中国三级医院管理实践的20个指标，均比二级医院得分高，这一方面反映出国家对于三级医院的要求高，另一方面也符合患者对三级医院的高预期。
总体来看，三级医院管理得分为2.71，运营、绩效、目标和人才各维度的平均分为2.85、2.68、2.70、2.65。二级医院的管理得分为2.37，运营、绩效、目标和人才各维度的平均分，分别为2.45、2.39、2.33、2.35 （参见图3）。
具体而言，三级医院在运营管理维度中的标准化诊疗、人才管理维度中的人才吸引，以及提拔优秀员工和目标设定维度中的目标平衡得分较高；但是，在人才管理维度中的人才挽留、调离表现欠佳的员工这两个管理实践方面，明显得分较低；目标设定维度中的目标清晰度和可比性，以及绩效监督维度中的绩效沟通等方面亟待提高。
与三级医院相对应，二级医院在运营管理维度中的标准化诊疗，绩效监督维度中的绩效追踪以及绩效考核方面得分较高；在目标设定维度中的目标清晰度和可比性，以及绩效监督维度中的绩效沟通，均得分较低。
二级与三级医院的差异，不仅体现在临床上，也体现在管理上。总体来看，两者之间的管理水平差距，主要表现在人才吸引、目标平衡、绩效沟通和医院布局这四个方面。
中国对医院分级管理，但是医疗服务的内容实际上并未严格进行区分。随着分级诊疗的推进，大医院将侧重于疑难杂症，并把常见病和康复期的病人向下转诊。此背景下，二级医院尤其需要进一步提升自身的管理水平,提升医院的竞争力与综合实力。
调研人员与医生、护士进行面对面的交流，并结合医院的运营管理、绩效监督、目标设定和人才管理等发现，相较二级医院,三级医院的医生与护士更加关心绩效监督及人才管理这两部分内容。而患者作为服务对象，也是医生与护士较关心的，在这些方面，三级医院较二级医院有更明确的制度性安排。
以一家安徽三级医院为例，医院的绩效考核主要是学习绍兴邵逸夫医院，分为两部分，一是基本，二是绩效。绩效部分主要是关于质量以及质量控制。具体的方式是通过对科室打分，按分值比例分奖金，如100分可得10000元，若医院只拿了90分，就只能得9000元。科室内部也进行绩效考核，在根据每位人员的职责、工作量等进行打分。
本次调研不仅访谈了医护人员对医院管理的看法，同时对医患关系也进行了相关的访谈。结论是，随着人们的医疗服务需求不断扩大，维权意识越来越强，医患关系的改善仍然面临巨大的挑战。国家“十四五”阶段的医改必须更加重视医患关系的改善，从服务流程、人文环境、第三方保险等多个化解医患矛盾与冲突的方面进行推进，促进医务人员的诊疗环境和服务品质，从而更好满足人民群众不断提高的医疗服务需求。
改善管理以助提升绩效
建立现代医院管理制度的关键，是建立和完善医院管理制度及治理体系。而提升医院的管理水平，并非仅着眼于制度的建设和经验的推广，更在于通过管理的改善实现绩效的提升。
随着2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》颁发，新一轮的医院绩效考核工作已经拉开序幕。
从三级医院绩效考核指标体系来看，涵盖了医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个方面，对医院的精细化管理提出了新的要求，而提高医疗服务效率是三级公立医院绩效考核的基本原则之一。
管理水平的改善可以带来绩效产出的改善。针对英美等发达国家的研究发现，医院管理水平越高，不仅临床的质量表现越好，诊疗人数越多，同时员工的离职率也越低，并且在政府监管所要求的指标，包括服务质量、可及性和财务指标等方面表现也越好，得分也越高。
在印度、墨西哥等地的管理干预实验中，研究人员发现,管理实践的改变可以提升企业的生产效率、增加产出、增加厂房和员工数量。国内医疗领域的研究也已经从质量管理、医患沟通、人力资源、患者满意度等方面,验证了管理实践的改善对于医院产出的促进作用。
因而笔者建议，通过改善管理，来提升医院绩效是一条切实可行的路径。
中国与其他国家的医院管理水平差距，不仅反映出体制、机制问题，也在于管理人才的培养方面。在中国，医院的管理层的教育背景仍然以临床学位为主，对于专业的管理技能的培养以及专业的管理人才的培养依然不够重视。目前，医院管理人才“专业化”“职业化”已经是全球医院管理领域大势所趋。
提升医院的管理水平，既是医院自身发展的需要，也是社会对医院的普遍预期和客观需求。仅以疾病治疗为中心已经很难应对人们健康相关的诸多难题，只有基于“健康中国”这样视角下的改革措施，才能平稳、可持续地改善居民健康水平，提高生活质量。
（作者为北京大学国家发展研究院长江学者特聘教授，编辑：王小）
（本文首刊于2019年11月11日出版的《财经》杂志）