较真 | 新加坡一女性同时感染登革热和新冠肺炎,应该如何解读?

较真要点:

查证者:VC丨病原生物学博士,科普作者

“新加坡一名女性同时感染登革热和新冠肺炎”这则新闻引起了我极大的兴趣,但相关新闻报道中,其流行病学的信息非常模糊。通过查找新加坡的官方消息,最终在新加坡卫生部2月19日关于新冠肺炎的病例通报中,找到了这位“57岁新加坡女性”的病例信息。

图片来源:新加坡卫生部官网

图中“病例82”正是这位女性,相关的病例描述为图中的6~9条,我将信息提取后做了一个图示,以便理解整个流行病学过程:

1、57岁女性,新加坡居民,无中国旅行史,除就诊外主要居家。

2、2月9日出现症状,2月10日前往裕廊综合诊所就诊,2月12日又前往全科诊所(GP)就诊,2月13日“双”前往黄廷方综合医院(NTFGH)就诊,2月14日“叒”前往裕廊综合诊所就诊,2月15日“叕”前往黄廷方综合医院(NTFGH)就诊,并确诊为登革热,收治进普通病房。

能看出来,社区诊所可能水平并不高,或者不重视在新加坡比较常见的登革热感染,这才导致了该女士多次就诊。

3、2.18日黄廷方综合医院(NTFGH)检查时发现患者是新型冠状病毒阳性,将患者转入隔离病房,并对之前她所有待过的房间进行彻底消毒。

以上就是目前所有有用的信息,我们先来了解这两种疾病,再进行分析判断。

登革病毒是由伊蚊叮咬传播的一种虫媒病毒。一般在叮咬后,病毒在局部皮肤的单核巨噬细胞、血管内皮细胞进行复制扩增。病毒大量释放以后进入血液,形成病毒血症,这时候患者会出现比较明显的症状,如高热、头痛、肌肉酸痛等。

新型冠状病毒我们知道得比较多了,病毒主要通过呼吸道吸入,在下呼吸道(主要是肺部组织)进行复制增殖,引起各种各样的症状(发热、干咳、乏力等等),最严重的是急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。

再来对比一下两种疾病,可以看到登革病毒感染主要影响的是循环系统,而新型冠状病毒最初影响的是呼吸系统。这可能也是两者混合感染的一个因素,靶器官不一样,相互之间干扰少。

对于登革热来说,蚊虫叮咬是第一步。一般患者在发病前3~15天有伊蚊叮咬史,并且在发病(发热)前1天出现病毒血症(病毒感染血液引起的全身炎症反应),病毒的一种分泌蛋白-NS1出现的时间要更早一些,这都可以作为检测手段来帮助诊断。登革热症状出现后几天就开始有抗体产生。

新型冠状病毒的潜伏期一般是3~7天, 但是目前发现的潜伏期可以短至一天也可以长至两周(甚至有超长的潜伏期报道,但尚缺循证医学数据,此处以第六版诊疗方案为准)。

从这两点关键信息,我们回过头来看这个患者的流行病学资料:

标注红星的为在图①上添加的部分

从2.9日往前推3~15天,可能是患者在居家时被伊蚊叮咬的时间段。而患者之后就开始频繁出入不同诊所就诊。

按照新型冠状病毒最常见的潜伏期时间3~7天来看,患者很可能在2.12~2.15日就诊期间感染了病毒,这不禁让我想起了之前郑州市的一条疫情通报(病例144):一名44岁的女性被确诊为新冠肺炎,而根据患者行动轨迹,她很可能是在药房购买双黄连时感染了病毒。

如果以上推测属实,那么这位57岁女性患者的传染源,可能就在她所就诊的这些医院或者诊所里面,这也提示——存在其他的潜在接触人群,但不知道新加坡当局是否会加以重视。

该病例对于我们的启示就是,在疫情期间,能不去医院就尽量不要去医院,必要时也可以选择网上问诊等途径来获取医生的专业建议。日常生活中还需做好防护,不可大意。

除我国外,目前已经有包括新加坡在内的26个国家报告有新冠肺炎病例。印度到目前为止确诊了3例,病例数较少,不清楚是因为印度人本身不易感,还是因为当地检测能力不足。新加坡的确诊人数还在持续上升中,至于新加坡的佛系抗疫到底会产生什么样的结果,还需要继续观察。在这个过程中,新型冠状病毒在热带地区的传播能力如何,也会逐渐清晰起来。

澳大利亚确诊增长比较缓慢,这是要归功于南半球的气温,还是归功于澳洲的地广人稀,目前尚不可知。

世界卫生组织(WHO)新型冠状病毒每日报告(2020.2.23) 图片来源:WHO官网

新冠病毒本身抵抗力并不比SARS冠状病毒差,同时其传播性又强。气温高可能会使得病毒飞沫干燥的速度快一点,但同时飞沫质量小也可能使得病毒在失活之前能更方便地传播开来。

我们现在还是把希望放在老老实实的隔离上,这是在疫苗出来之前最可行也是最有效的方式。

3月6日最新补充:

3月4日,由新加坡卫生当局提交了一篇《通讯》至《柳叶刀·传染病》杂志,其中通报了两例在检测中出现登革热病毒假阳性,而后发现是SARS-CoV-2阳性的病例,其中的病例2就是本文中提到的57岁女性患者。

《柳叶刀》网站内原文(部分)

根据《通讯》中的相关描述,该女性患者于2020年2月13日出现发烧、肌痛症状,轻度咳嗽4天和腹泻2天,并于2月13日到一家区域医院就诊,该名患者还患有血小板减少症。当日,其登革热IgM (免疫球蛋白M检测,试剂盒品牌为SD Bioline)检测呈阳性。

随后她以登革热门诊随访而出院。2天后,该女士持续发热,血小板减少症加重,新发淋巴减少症,且肝功能测试异常,总胆红素升高,胸部x光检查正常。以登革热入院。

入院3天后该女士出现呼吸困难,对其鼻咽拭子进行逆转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)检测,检测结果为SARS-CoV-2阳性,而重复登革热IgM检测(SD Bioline),结果却呈阴性。对其早期血液样本进行RT-PCR登革热检测,结果也呈阴性。

故原文章作者认为,最初的登革热IgM结果是假阳性。这提示在登革热流行区,可能会出现因为快速检测,仅根据登革热血清学阳性(IgM检测阳性)作判断,而误诊的情况。

登革热的早期检测主要有三种方法,分别是检测血液的NS1(非结构蛋白检测)、血液的病毒RNA(即上文中提到的RT-PCR),以及IgM(免疫球蛋白M检测)。

而上述案例中首次检测登革热所使用的SD Bioline试剂盒,其性能说明上显示——登革热IgG/IgM:敏感性94.6%,特异性96.5%。

敏感性指的是正确检出阳性患者的能力,也就是试剂盒检出有病的人数占实际患者总数的比例。

而特异性指的是正确检出阴性患者的能力,也就是指对一个健康人不造成误诊的机会有多大。特异性越高,假阳性越少。

从“敏感性94.6%,特异性96.5%”可以看出,使用此种检测方法是存在“假阳性”可能的,虽然比例并不高。

所以这两例登革热假阳性病例提示,登革热流行地区新冠病毒检测的便捷度(比如使用快速检测试纸)需要加强,另外,还需要提高当地对登革热的检出阳性率,可以针对上文提到的三种测试方法,采取多种方法联用。

本文编辑:ambergchen

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