同为老龄化大国,意大利和德国新冠病死率为何相差15倍?

德国流行病学教授:德国有完善的医疗服务,德国看起来也很幸运。但现在讨论为时过早,如果两个月后还能来讨论德国为何做得对,我会很高兴。

德国人口8279万,新冠肺炎确诊57695,死亡433,病死率0.75%。

意大利人口6048万,确诊92472,死亡10023,病死率10.83%。

同为欧盟大国,同样是老龄化最为严重的国家(德国65岁以上人口占比21%,意大利23%),为什么在新冠肺炎的死亡率上,一个是世界最高,一个却是大国之中最低的?

△ 来自中国产业信息网

感染人群平均年龄:德国 47 岁,意大利63岁

像往常一样,意大利北部阿尔卑斯山南蒂罗尔滑雪区,这个历史悠久的滑雪天堂在今年的2月到3月,迎来了一个旅游旺季。

今年跟往常又很不一样,谁也料想不到,它会成为一个疫情重灾区。居住在德国汉堡的一名诊所负责人告诉八点健闻,汉堡最开始的25个确诊患者都是从该滑雪场回来,之后又感染了86个家属。“数字一直在往上飞,就这样子慢慢就撒开了。”

被忽视的新冠肺炎病毒,可在24小时内乘飞机抵达地球上任何城市。纵横交错的交通线路,连接了欧洲各个国家,构成网络。病毒一旦进入网络,迅速蔓延。

然而,这样一个源头,也是德国病死率低的一个重要原因。德国杜伊斯堡-埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉说:“病人都是从意大利滑雪回来的,身体比较好,年龄相对小“。

美国克莱姆森大学公共卫生科学系副教授史律同样把这个原因排在了第一位。“在某种意义上说,意大利可以算是一个欧洲原发地,发生得比较早,袭击了老龄人口。德国人把病毒从意大利带回去的,带回疾病的这些人,中青年多、心肺功能比较好,我们现在看到的死亡结局是这一批德国人,至于下一步会怎么样,暂时就不知道了”。

而意大利的情况则相反。德国罗伯特·科赫研究所3月18日发布的报告显示,德国近80%新冠病例的年龄在15至59岁之间,平均年龄为47岁。而据彭博社报道,意大利的确诊病例平均年龄为63岁。

同为老龄化大国,感染者年龄差异却如此大的原因,除了初始感染人群的差别外,两国代际生活方式的区别也是非常重要的影响因素。

一位在德国生活多年的华人教授表示,德国不会三代人在一起的,孩子长大了就会出去,他们也不喜欢跟老年人住在一起,基本上每个人都有独立的居住空间。

与之相反,意大利的家庭观念极强,一家人就要整整齐齐,从电影《教父》系列中可见一斑。

△ 电影《教父》截屏

德国 Aceso Health 医疗业务运营执 董事王谦常年旅居德国,也常去意大利度假,对两国都很熟悉,他说“每次去意大利,无论是在加油站、高速公路休息站,还是酒店餐馆、沙滩山谷这些公共区域,总有人直接表现出很喜欢我家小朋友的举动,虽然是陌生人,完全不违和的直接上来和他打招呼,或者轻拍一下他的头,轻捏一下他的腮帮子,对做鬼脸,然后和我们简短聊两句,这个你在德国几乎看不到。”

在意大利,都是几代人住在一起。不是市区的话一般住在一个小洋房,和中国农村的情况差不多。城市的话,一般在一个大公寓,如果地方小的话,祖辈就住在不远的城区,这样来回走动很频繁。每个周末,一般一大家子会一起去餐馆吃个午饭或晚餐。而意大利人最自豪的就是per casa di mama,无论是做事还是什么产品,意思就是我妈妈家出品的,或者按照我妈妈的方式做的。

这些社会文化的差异,影响了疫情发展。“流行病疫情,和其他的肿瘤或者非传染性疾病背后的因素有根本上的区別。传染病三大因素,传染源的活动范围,传播途径的特点和易感人群,都和社会文化因素息息相关。”王谦说,正因为如此,意大利的老年痴呆、抑郁症等精神疾病发病率低于德国。但新冠肺炎更为严重。

德国最近一周检测50万次;意大利至今只检测了43万

造成病死率差别巨大的另一个原因是检测规模的差别,也就是分母。

“德国的病死率看上去比较低,有一个原因是它的分母,是比较穷尽了那些轻症的和无症状感染的那些人,检出率高的话,病死率也会显得很低。”史律说。

据《金融时报》3月20日报道,罗伯特·科赫研究所所长洛萨·威勒(Lothar Wieler)表示,德国实验室现在每周进行约16万例冠状病毒检测,这是自危机爆发以来欧洲一些国家总计进行的检测数量之和,甚至每天进行15,000次测试并被病毒学家举为榜样的韩国,其测试水平也低于德国。“并且可以进一步增加。”

3月26日,据德国媒体《The Local》报道,德国病毒学家 Christian Drosten 说,“德国死亡人数与受感染人数相比如此之少的原因,是我们进行了数量极其庞大的诊断检测。根据过去几天的估计,我们每周要进行 50 万次检测。”

史律认为,德国有一个优势,在SARS类冠状病毒研究方面,科研非常厉害。远在一月中旬,一个在SARS时代就一战成名的病毒学专家,克里斯蒂安·德罗斯滕,就领导团队公布了核酸诊断测试的详细内容和工作流程,把诊断试剂开发出来了。

而德国医疗普遍的可及性,每个人都有医保的,机制非常灵活,既有私营的也有供应的,很容易就得到检测。所以他们测试做得比较缜密,分母非常的大。“那么,我们看到德国万例感染人数当中,很可能包括了这些无症状感染者和轻症,也不排除有那种所谓伪阳性的结果”,史律说。

意大利也是检测力度最大的国家之一,在疫情初期,可以对所有的疑似患者,以及从高风险区域出行的人员进行检测。但面对汹涌的疫情,很快就显得力不从心,没有能力执行全面检测,于是将检测对象转向那些重症患者。据意大利卫生部统计,截至当地时间3月28日17时,全国开展了近43万次新冠病毒检测。这个数字也不低,并且在快速增长,但相比德国就显得很少了。

另外,“有一个原因导致大家高估了意大利的严重性“,史律认为。常规状态下,在冬季流感高峰季节和心脑血管疾病的高发季节,即使没有新冠,意大利也会有几千例的死亡病例。这些病例当中,有些人确实是感染了新冠,但不是因为新冠死亡。然而,意大利把死后尸体解剖发现的新冠阳性,也算成新冠死亡,这是一个很重要的细节。“所以死亡率看上去特别恐怖。如果刨除这个因素的话,当然也还是很糟糕,但可能没有数字呈现的那么糟糕。”

医疗资源能否应对挤兑?

伦巴第是意大利疫情的一个重灾区,像是陷入灾难电影的场景中。在接受意大利《晚邮报》的采访时,伦巴第新冠病毒危机部门负责重症监护的负责人讲述:“我们目前被迫在走廊,手术室或康复室治疗重症监护患者。我们已经清理了整个医院的病房来治疗感染者。”据了解,米兰所在的伦巴第大区的重症监护床位大约800张,但是需要接受重症监护的病人数量已经突破了1135例。

“当一个城市有大量病人同时出现的时候,最大的一个问题是床位被占满,造成重症病人住不进去滞留在外,这是造成病死率特别高的一个原因。”受到中国驻德国杜塞尔多夫总领馆邀请,上海复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在视频连线中说。

德国同样面临医疗挤兑的风险,但暂时没有意大利形势如此严峻。在3月22日,从德国媒体《Schwaebische Zeitung》上可以看到这样一条信息——为了缓解法国的医疗压力,德国巴登-符腾堡州的医院向法国东部邻近地区的新冠肺炎患者开放。

德国是欧盟医疗设备最完善的国家,每10万居民中有29.2张重症监护病床,意大利为12.5张,不足德国一半。目前德国的重症病房有2.8万张,而意大利的重症监护病房约有5293张病床。重症监护病房,是医疗系统中极为重要的“内功”,并不是一朝一夕就能速成,对于抢救重症、压低死亡率而言,意义很大。陆蒙吉说,“为了应对疫情,德国目前的目标是把重症监护病床翻倍,达到6万张的这个水平“。

此外,呼吸机和体外膜肺氧合(ECMO)是为患者提供体外生命支持最有效的设备,是决定新冠死亡率的重要因素之一。这一情况在意大利颇为严峻,为了缓解紧缺,意大利汽车品牌法拉利甚至近日准备生产呼吸机零件。

据德国《今日新闻》报道,德国向医疗设备公司德尔格紧急下单1万台呼吸机。采购了1万台呼吸机,这是什么概念?张文宏在连线中解释,如果10%的人需要用呼吸机,那么至少可以满足10万个病人中极重症患者的需要。德国现在采购呼吸机的规模相当于至少为10万个以上发病人数级别而准备的。根据欧洲疾病预防与控制中心德数据,德国已经有约2.8万个呼吸机,加上最新订购,总量达到3.8万台。

德国是比较健全的福利国家体系,医疗卫生事业一直是联邦政府投入比较多的领域。

△ 经合组织网站截图

两者对比不可否认,德国“硬件”基础略胜一筹。王谦指出,在上个世纪90年代,德国已经规划好了重症监护病房的数量。

“那时候,没有把成本控制意识推进到医院管理的系统里,只是想怎样更好为病人提供医疗服务。”王谦说,整个病床的利用率在75%~80%,因为德国不会让自己的病床处于高负荷运转状态中,已经设想过,如果医院常年满负荷,一旦遇到紧急事态,怎么去应对。

但在没有大流行病发生情况下,德国拥有这么多的ICU病床数,是被整个社会诟病的。“因为它的运转,需要投入人员、设备,对于运营方来说是一个很大的负担。尤其是2003年开始,德国实施DRGS改革,ICU就成为一个成本部门。”

陆蒙吉所在的医院,有200张重症监护病床床,150张隔离床,但现在只有10个病人。“对我们比较有利的是,之前流感病人已经出院,很多资源释放出来。另一个,德国人比较喜欢开刀、动手术,这些人就会占用一部分重症监护病床,现在不必要的手术全部停掉。包括,我们医院有一些内科医生,现在给他们进行培训,可能会把他们调到急救队伍里来。这个工作,我们已经做了。”

这也是德国稍微幸运的地方,它不像意大利,碰上新冠疫情的同时,还叠加了流感高发季节。

德国疫情处于早期,病死率还会变化

尽管德国的病死率显得如此特别,但很多专家认为德国疫情还处于早期,暂时还不能下病死率很低这么一个结论。陆蒙吉认为,病死率有滞后效应,德国病人还在救治中,后续还会上升,估计到1%左右。

另外,随着感染人数的增加,德国的医疗资源是否能够继续应对医疗挤兑?而且一旦病毒在老年人群体中大规模传染,情况可能会恶化。

“评估疫情控制的终极指标还是在死亡人数,甚至包括了非新冠死亡的人数,有没有造成衍生的这种伤害?”史律更关注日本,老龄化程度比德国和意大利更高,疫情爆发比欧洲这些国家要早,已经进入疫情中期,但死亡人数控制得很低(52例),“我觉得,很多人忽视了日本这方面的成就。”

莱布尼茨预防研究和流行病学研究所教授哈霍·泽伊布(Hajo Zeeb)说,“我认为,我们看到的是多种因素综合作用的结果。德国有完善的医疗服务,德国看起来也很幸运。但现在讨论这些还为时过早,如果两个月后我们还能来讨论德国为何做得对,我会很高兴。”

谭卓曌|撰稿

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