无症状感染者是否必须纳入确诊?专家:最关键的是他们被管起来了吗?

“纳不纳入确诊都可以,最关键的问题是,这些人被管起来没有?”曾光说。中山大学公共卫生学院院长郝元涛也表示,更应该关心的是对这群人的管理,有没有起到阻断传染的效果。对于检测结果为阳性的无症状患者,现行防控方案都有14天的隔离期和监控。

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钟南山不认为现阶段中国存在大量的无症状感染者。(图片来源:CGTN截屏)

在国内连续30天本地确诊病例零增长后,河南省3月28日再次出现本地新增新冠感染病例。值得注意的是,流行病学调查发现,这个新增病例带出了三个无症状感染者,再次引发对无症状感染者问题的热议。

最新发现的新增病例王某此前曾在河南省平顶山市郏县接触过当地人民医院的一名张姓医生,而张医生本月中旬与其两名同事有过就餐接触。3月25日,郏县人民医院在对参与一线抗疫医务人员体检中,发现张医生与另一个同事为无症状感染者,该同事为单阳性,3人正在接受集中隔离医学观察。所谓单阳性是指PCR检测中同一份标本的2个靶标中单个为阳性。

3月27日,浙江省嘉兴市上报了一例入境无症状感染者关联病例。3月29日,湖北荆门钟祥市也通报了新增的一名无症状感染者相关情况。尽管国内疫情已得到有效控制,但人们担心无症状感染者问题会成为新的隐忧。

据3月30日《新闻联播》,国务院总理、中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组组长李克强在小组会议上指出,为防止出现防控漏洞,要突出做好无症状感染者监测、隔离和治疗。有针对性加大筛查力度,将检测范围扩大至已发现病例和无症状感染者的密切接触者、重点地区和人群等。一旦发现无症状感染者,要立即按“四早”要求,严格集中隔离和医学管理,公开透明发布信息,尽快查清来源,对密切接触者也要实施隔离医学观察。他补充,要抓紧在疫情重点地区抽取一定比例样本,开展无症状感染者调查和流行病学分析,研究完善防控措施。

中国疾控中心主任高福在接受媒体采访时透露,有关无症状感染情况正在调研。“确实这是一个问题,我本人认为无症状感染肯定会排毒的,大家正在努力工作,把这个数据拿到。”另据媒体报道,近期相关部门有望将无症状感染者的统计数据向社会公开,并建立起发现一例通报一例的制度。

3月27日,复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在一场研讨会上表示,无症状感染者是中国进入疫情防控“下半场”的一类重要监测目标,因为这类患者具有传染的可能性,如果没有被及时发现和隔离,就存在社区传播的隐患。

无症状感染者带来的风险有多高

复旦大学公共卫生学院原院长姜庆五告诉《中国新闻周刊》,很多传染病都存在隐性感染者。但这个比例在不同传染病中有所不同。有些传染病隐性感染很高,这种疾病在看起来只有一两例的时候,在人群中却已经传播到相当大的范围了,对其正面围堵通常难以起效,这类传染病最典型的例子是小儿麻痹症,无症状感染者比例高达90%~95%;另一种则相反,这种通常是一些烈性传染病,比如鼠疫、SARS。

在新冠肺炎中,无症状感染者这个群体规模究竟有多大?最引人注目的数据来自华中科技大学公共卫生学院邬堂春团队3月6日在医学论文预印本平台medRxiv网站发布的论文。

该篇论文分析了武汉市卫健委法定传染病报告系统中,截至2月18日接近6万例实验室确诊新冠肺炎病例数据。通过建模分析估计,邬堂春得出结论:武汉市至少59%的感染病例是未被发现的,其中可能包括无症状和症状轻微的病例。他接受《中国新闻周刊》采访时解释,这个结果是他的团队基于最保守的模型预测出来的,并没有进行实际的流行病学调查。

一个可参考的流调数据来自2月17日中国疾控中心流行病学组在《中华流行病学杂志》上发表的大规模流调论文,文章提到,截至2月11日中国疾控中心共收到国内报告病例72314例,含有889例无症状感染者,比例约占1.2%。

在一些欧美国家,轻症和无症状感染者没有被大规模检测和隔离,用姜庆五的话说,“放弃了主动防御隐形感染。”韩国在疫情早期就开展了大规模检测,韩国疾控中心主任郑银敬在3月16日的新闻发布会上表示,“韩国目前的无症状病例明显高于其他国家,这可能是由于我们进行了广泛的检测。”截至3月18日,韩国已经进行了近30万次检测。在韩国疾控中心报告的无症状病例中,有20%以上的感染病例在出院前仍无症状。

北京大学第一医院呼吸与危重症医学科主任、国家卫健委新冠肺炎专家组成员王广发接受《中国新闻周刊》采访时指出,无症状感染者实际上有两类,一类是真正的无症状感染者,就是自始至终没有出现症状,也可以叫做隐性感染;另一类属于发病的早期,亦即潜伏期,还没有表现出症状,但是核酸检测已能发现感染。他说,实际上在临床观察会发现,大部分人最终还是会出现症状,真正属于隐性感染的病人非常少,大概是1%左右的比例。

“从目前官方公布的相关数据来看,还缺少比较明确的信息。不同的研究报道了不同的数据,相互之间有一定的差别,所以现在无症状感染者在整个人群中的比例并不清楚。”中山大学公共卫生学院院长郝元涛做了这么一个计算题:假定无症状感染者在人群中的比例为20%~30%,而且他们具有传染性,这些人作为隐蔽的传染源就会再传染给别人,那么,现在新公布的确诊病例就不会像现在这么少。因此反推来看,目前人群中无症状感染者人数不会多。

中国工程院院士钟南山近日接受央视采访时表示,他不认为现阶段中国存在大量的无症状感染者。如果有的话,这些无症状感染者一定会把病毒传染给其他人,使得中国新冠肺炎确诊人数更高,但实际上,近段时间确诊人数却在下降,一些省份已经零增长。姜庆五也持类似看法,他肯定隐性感染者的存在,但比例不会很高,而且对目前的防控影响不大。

武汉卫健委3月23日发布的公告指出,无症状感染者也可成为新冠传染源,具有一定的传播风险。对此,郝元涛解释说,无症状感染者的传染性强度与两个因素有关:病人病毒载量的高低以及他是否有一些有助于病毒排出的症状。一些研究发现有症状和无症状感染者的病毒载量差别不是很明显,但是有症状的人有比较明显的咳嗽、打喷嚏这些动作,病毒容易从体内排出来。

已有多项研究试图比较感染者在不同疾病阶段、有无症状时的新冠病毒载量。比如,意大利学者对1月中旬至3月8日之间伦巴第大区的5830个确诊病例进行了分析,结果发现,有症状与无症状者病毒载量差别不大。该论文3月20日发表在预印平台arXiv上。

“一般来说,无症状感染者的病毒传播能力要比有症状者弱。”国家疾控中心首席流行病学家曾光对《中国新闻周刊》表示,呼吸道传染病的共同特点是越发热、越咳嗽的病人,传播力越强,喷嚏当中有飞沫,而发热正是由于病毒在体内大量繁殖。

不纳入确诊不要紧,关键是监测和隔离

根据世卫组织发布的《人感染2019新型冠状病毒引起的2019冠状病毒病的全球监测》,“无论有无临床体征和症状,经实验室确诊感染新冠病毒者”均为确诊病例。然而,中国第三版防控方案却规定,在病例网络直报系统中,诊断的所有新冠病例分别选择疑似病例、确诊病例、阳性检测三种情况进行报告,其中轻症病例和无症状感染者统一选择“阳性检测”报告。亦即无症状感染者并不属于确诊病例。

2月7日发布的第四版防控方案中,“阳性检测”类病例仅包含无症状感染者,而轻症患者则被划到了确诊病例。此后,无症状感染者既不属于确诊病例,也不在每日疫情中通报。国家卫健委副主任曾益新2月14日在新闻发布会上解释说,按照疫情发布相关规定,仅对外公布疑似和确诊病例,“无症状感染者不属于病例,不需对外公布。”

3月23日,武汉市卫健委这样解释无症状感染者感染者不纳入确诊病例:因无临床表现,无症状感染者需要集中隔离14天并做进一步的检测来进行判断,隔离期间如果出现了症状,则将其作为确诊病例报告并公布。

实际上,一个月前,关于无症状感染者为何不按确诊患者来报告和公布的问题,就已经引发了广泛讨论。当时的一个导火索是,2月9日,黑龙江省卫健委在疫情速报时提到,国家卫健委2月8日在确诊病例中核减了该省13例无症状感染者。

姜庆五告诉《中国新闻周刊》,中国对病例的管理比较严格,就算是无症状感染者,也还是把它给管住了,但从管理上来说,病例类别应该越精简越好,否则有些人今天可能没症状,明天又出现症状,如何分类?对症状表现的度又如何把握?

“纳不纳入确诊都可以,最关键的问题是,这些人被管起来没有?”曾光说。郝元涛也表示,更应该关心的是对这群人的管理,有没有起到阻断传染的效果。对于检测结果为阳性的无症状患者,现行防控方案都有14天的隔离期和监控。第四版新冠肺炎防控方案中规定,无症状感染者需集中隔离14天,或隔离7天后核酸检测阴性可解除隔离;2月21日更新的第五版防控方案更为严格,在集中隔离14 天基础上,原则上连续两次标本核酸检测阴性后才可解除隔离。

无症状感染者除非通过大规模的人群筛查,否则很难发现。多位专家指出,可行而且实际上采用的监测途径,是在追踪确诊病例密切接触者的流行病学调查过程中找到这些无症状感染者。王广发说,“无症状感染者追踪难度是比较大的,但是如果我们保持警惕,做好确诊者的密切接触者调查,也是没有问题的,因为这类感染者毕竟人很少。”

曾光还指出,划为确诊可能就占用更多的医疗资源和床位,而且给无症状的人带了一个有病的帽子。比如,在第三版防控方案中,就提到如果当地发生强度较大流行,医疗资源紧张时,轻症病例和无症状感染者可采取居家治疗和观察。

2月20日,《自然》杂志撰文对中国不报告无症状感染者的现象进行了讨论。哈佛大学公共卫生学院传染病免疫学家和流行病学家迈克·米纳认为这种做法不利于建立模型并了解新冠肺炎的传播范围。不过他补充说,中国可能是优先治疗发病患者,并实施隔离措施,而不是计算传播动力学。“从临床角度来说,把无症状感染者排除在确诊病例数据中也是有道理的,因为没有症状的人不需要临床治疗。”

王广发解释,没有出现症状者,实际上机体没有什么严重的损害,也没有有效的药物治疗,但是要密切监测患者的症状,因为一些无症状感染者实际上是处在疾病的潜伏期,一旦出现症状就需要对其像病人一样处理。另外就是要做好隔离,避免他们把病毒传染给别人。他补充说,“不是因为分类了才采取相应的医疗措施,而是根据实际需要。重症病例需要积极治疗,轻症和无症状的人可以就先观察。”

尽管多位专家认为无需担心无症状感染者引发疫情二次暴发,但从科学地认识这个疾病以及为日后防控提供决策支持来说,他们都建议进行相关的血清抗体流行病学调查。王广发也建议,要在人群中抽样进行抗体检测,即便痊愈后的感染者也会留下抗体,所以这种调查能了解有多少人真正感染过新冠病毒,但他表示并不知道自己的意见是否被采纳。

“在武汉地区,抗体抽样调查是完全可操作的。这也是武汉应该完成的,因为除武汉之外,没有其他地区可以完成。这样的调查对武汉、对国家都很有意义,只要有可能性,即使砸锅卖铁也应该做。”姜庆五强调说。

图片来源:CGTN截屏