追回医保基金2.6亿元！14起欺诈骗保典型案例曝光

┃来源：江西省医保局、中国江西网

江西省医疗保障局通过组织开展打击欺诈骗保专项治理和“秋季攻坚”行动， 2019年共对全省27195家定医药机构全覆盖检查，处理违规定点医药机构6044家，追回资金3.8亿元，其中：追回医保基金2.6亿元。在2020年春雷行动——集中宣传月活动期间，江西省医疗保障局公开曝光25起典型案例，分两批对外公布，其中：第一批曝光14起，第二批曝光11起。

据介绍，去年以来，省医疗保障局坚持“标本兼治”总体思路，坚持彻查严处，地方各级医保部门把专项治理纳入医保工作重要议事日程和督办事项，省医疗保障局指导各地开展工作，及时通报进展、推广经验，要求各地“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查”，一经发现违规行为，一律按照社保法和定点协议顶格处罚。通过持续重拳打击震慑，取得了初步成效，2019年共检查27195家定点医药机构，实现100%全覆盖，处理违规定点医药机构6044家，占全部定点机构的22.22%。其中：5家被移交司法机关处理，123家被解除服务协议，501家被暂停医保服务，1322家被行政处罚，通过警示教育、约谈负责人、限期整改、按协议扣款扣分等方式处理6972家次。截至2019年12月底，共追回资金3.8亿元，其中医保基金2.6亿元。

根据全国医保工作通报，江西省2019年打击欺诈骗保专项治理追回资金占2018年基金支出比例(2.47%)，在全国排名第三位。

今年，我省医疗保障基金监管工作将继续从日常监督全覆盖、专项治理出成效、长效机制抓落实、集中宣传促引导、监管能力大提升等方面入手，全方位落实国家医疗保障局基金监管工作要求，开展对定点医药机构、医保经办机构的抽查复查，坚决捍卫医保基金安全，全力守护老百姓的“救命钱”。

加强基金监管行政执法规范化建设和基金监管制度体系建设，推进《江西省医疗保障基金使用监管办法》立法进程。研究制定违规医药机构和参保人员惩戒办法，推进“双随机、一公开”，确保监督检查公开公平公正。与公安部门建立联合打击欺诈骗保违法犯罪行为的协作机制，加快形成基金监管强大合力。

江西省还将依托政府12345政务热线“医保专席”，畅通群众举报监督渠道。健全完善举报奖励工作机制，对符合条件的举报人员实行“快奖”“重奖”，强化举报奖励激励作用。建立完善医保基金社会监督员制度，动员社会各界参与基金监管。与此同时，通过各级医疗保障部门门户网站、微信公众号等平台，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，依托各类媒体及时公开公示重大案情信息，主动曝光骗保典型案例，形成有效震慑。

经查，南昌市大参林众康建德观店存在串换项目上传医保系统等问题，违规套取医保基金4.6万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，南昌市医疗保障局拒付违规医保基金4.6万元，解除该店医保服务协议。

经查，南昌县向塘镇中心卫生院存在超标准收费、串换项目收费、重复收费、套餐式收费等问题，违规套取医保基金19.12万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，南昌县医疗保障局拒付违规医保基金19.12万元，对医院进行约谈，并责成医院对相关人员进行处理。

经查，九江市美佛医院存在诱导住院、低标住院、虚假诊疗等违规行为，违规套取医保基金4.51万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，九江市、共青城市、彭泽县医疗保障部门追回违规医保基金4.51万元，处5倍拒付22.55万元，同时解除美佛医院定点医疗机构医疗服务协议。

经查，乐平王氏正骨医院存在挂床住院、放宽入院指征、车辆接送、以体检为由诱导病人的违规行为，违规套取医保基金3.99万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，乐平市医疗保障局追回违规医保基金3.99万元，行政罚款7.63万元罚款。

经查，景德镇市昌江区捆牛山康富药店存在摆放日用品、无详细销售清单等问题，违规套取医保基金0.17万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，景德镇市医疗保障局追回半年保留金0.14万元，追回违规医保基金0.17万元，行政罚款0.34万元。

经查，湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)存在超医保限制用药、高套收费、超标准收费、串换项目等问题，违规套取医保基金186.37万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，萍乡市医疗保障局追回违规医保基金186.37万元，行政罚款142.59万元。

经查，新余市第二医院存在过度检查、多收费用、低标入院等违规问题，违规套取医保基金43.33万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，新余市医疗保障局追回违规医保基金43.33万元，行政罚款86.67万元，分别暂停肿瘤科医生胡某某、精神科医生刘某某医保医生资格6个月、3个月。

经查，新余市延生堂大药房存在信息系统中的药品进销存数据混乱、药品实际销售数据与上传医保系统数据明显矛盾且实际库存“账实不相符”等违规问题，违规套取医保基金2.5万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，新余市医疗保障局追回违规医保基金2.5万元，行政罚款12.5万元，同时，暂停医保业务6个月。

经查，鹰潭市余江区人民医院存在超适应症用药、违规收费问题，违规套取医保基金31.45万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，鹰潭市余江区医疗保障局追回违规医保基金31.45万元，行政罚款31.45万元。

经查，全南县全南邦友大药房存在为非定点零售药店全南邦友大药房一分店提供医保费用结算问题，违规套取基金3.33万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，全南县医疗保障局追回违规医保基金3.33万元，解除该店医保服务协议。

经查，江西尚德堂大药房连锁有限公司靖安二部存在串换药品名称报销问题，违规套取医保基金2.4万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，靖安县医疗保障局追回违规医保基金2.4万元，行政罚款4.8万元。

经查，余干县中医院存在住院人员身份信息的比对核实和确认不严的问题，导致骨科患者张某某假冒参保人员万某某住院。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，余干县医疗保障局决定不予支付冒名住院医疗费用，扣取管床医生周某某定岗医师10分，取消借证人万某某2019年度全年医保待遇。

经查，安福县人民医院存在履行病人身份核实不严问题，导致冒用他人医保卡就医住院问题。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，安福县医疗保障局对该院罚款0.65万元，扣该院年度考核分值13分、扣取定岗医师李某某积分11分，暂停李某某医保定岗医生资格3个月。

经查，抚州市抚临社区卫生服务站存在串换药品、数据管理混乱等违规行为，违规套取医保基金9.89万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，抚州市医疗保障局追回违规医保基金9.89万元，行政罚款29.67万元，暂停该服务站医保业务3个月。

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