方贻儒教授是上海市精神卫生中心（即上海交通大学医学院附属精神卫生中心）心境障碍科主任、上海交通大学医学院精神卫生学系副主任、国家临床重点专科学科带头人。
昨天，我们分享了方教授的部分讲座文案（上海精卫方贻儒：抑郁症不是感冒，也不是癌症，抑郁症可有效治疗！（上））。因篇幅太长，今天继续分享剩下的部分。在以下内容中，方贻儒教授对抑郁症治疗、复发等问题进行了深入分析。
（以下文字整理自方贻儒教授的网络直播讲座）
方贻儒：我们还要学会识别自己有没有抑郁症，要了解抑郁症可能存在哪些最主要的问题。比方说如果有情绪低落，又一直持续存在疲劳感，没有动力，不想做事情，我觉得要当心，要注意。
还有很多的病人发病的时候并不是唉声叹气的，而是不想动，往往是以没有兴趣为主的。所以我们更要重视这样的一些习惯的改变，行为的改变。
我们看抑郁症发作的时候，它往往哪些症状是最多的呢？一个是情绪发生率是蛮高的，还有疲劳感，没有精力，倦怠也是发生率挺高的。还有一个很常见的睡眠问题，抑郁症的睡眠是以早醒为主，但是也会有出现入睡困难，也有很多人会有多梦等等。
还有想哭或者是经常会哭的现象，以及有的会伴有焦虑，还会有紧张，害怕、烦闷这样的一些表现。
我们现在临床上诊断抑郁症，会有一些标准，这个标准主要集中在4个方面，一个方面是看看到底存在哪些症状，我们会对照这里（下图）的9条主要症状，这个病人至少有4条或5条甚至7条等等。在核心症状里面一般就是情感低落，包括兴趣减退，缺少精力，疲劳。
图片为方贻儒教授直播截图
那么这些症状之后，还包括一些其他的症状，就是他要达到一定的症状数量。所以经常有人会说有点不开心，我是不是抑郁症？我觉得这个还远远不够，不开心有很多原因，有人说我睡不好，老是睡觉质量很差，入睡困难或者老是醒得很早，我是不是抑郁症？我们也不能凭这个来判断是不是抑郁症。有人说我最近胃口不好，是不是抑郁症？也不对。
所以有的时候，这些重要的症状要在同一段时间之内出现在同一个人身上，我们觉得这就有抑郁发作的极大可能。抑郁发作还有三个标准的，其一是时间标准，也就是说这种症状的持续时间至少要在半个月，要在两周。这不是说一天过去了，就是抑郁症，得在两周以上。
而且有一个严重程度标准，所谓严重程度标准就是对这个人的工作、学习、生活、人际交往都造成了困难。他本来该上学的，不能上学了，他本来该上班的，他不能去工作，他本来要打理家里的所有的事情，他做不了了，那也是他的社会功能受损，而且个体因此有很大的痛苦或难受。这些情况的存在就会造成严重的抑郁状态。
所以我们说第一个是症状的标准，第二个是时间的标准，第三个是严重程度的标准，那么第四个鉴别，就是说要和其他疾病的鉴别。有时候，我们很多人会关注自己的身体状况，一有不舒服会想到我是不是有心脏的问题，我是不是有肝脏的问题，我是不是有贫血等等。
所以抑郁症有很多的表现，如果是伴有一些焦虑症状的时候，他们往往可能会夹杂一些这种类似的表现，所以这需要我们去鉴别的，鉴别工作当然就要交给专业的人员来办。
另外，有时候不同专科的医生对抑郁症的认识可能也不太一样，所以有很多医生会觉得这个人目前可能是神经衰弱。以前中国人比较流行的一个词就是神经官能症，那是跟苏联学的，神经衰弱，神经官能症或者是躯体疾病，或者是植物神经功能紊乱，用这么模棱两可的诊断来解释抑郁症等疾病。但我觉得，抑郁症是一个持续时间很长的、发作症状很严重的、需要要全面去分析的一个疾病。
那么我刚刚讲的这些，大家也可能不一定记得住，现在社会的发展其实给大家带来一些好的东西，我们团队在六、七年前就做了一个工作，现在不是每个人都有一个智能手机吗？利用智能手机的普及，我们可以在智能手机上开发一些 APP，开发一些公众号，然后通过开发公众号APP来帮助我们的公众来筛查你的情绪问题，来帮助你自我识别，然后通过了解自己的状况后，能够帮助你去就诊。
我们有一个APP叫“心情温度计”，是我给它取的一个名字。也就是说类似于一个测量体温的温度计一样，我们可以量一量我们的心情怎么样？这个温度计把你量出来有多少？如果量出来很高，那么你要去看医生；要是说结果还蛮好的，那你可以做一些自我的调解。
而且在这个过程中还可以帮助你去评估你的治疗反应怎么样，心情温度计里面还有一些互动，包括怎么样和大家交流一些有关心境障碍，包括抑郁症、双相方面的一些知识，又可以帮助大家健康的互相促进。
这里我有两个二维码，第一个二维码是我们的“心境之窗上海精神卫生中心”，是我们这个团队的一个公众号，大家可以看到这里面有一些科室和疾病知识的介绍。那么另外一个就是我刚刚讲到的一个APP，这个APP可以在苹果系统，也可以在安卓系统去下载，帮助你去识别评估，以及对心境障碍的随访，这里面也可以和医生互动。
那么接下来我再稍微花点时间讲讲治疗，抑郁症是一个可治疗的疾病。我用了一个词叫“前途是光明的”。以前很多治疗往往是经验医学，就是比如我听带我的师傅怎么说，师傅说念念气功、打打坐就好了，我就这么做。
那么现在主要是看临床研究，所以大量的临床研究，中国的、国外的、上海的、北京的等等，我们针对抑郁症的研究，就形成了针对某个疾病一些有用的干预的方式，就形成指南。
所以我们现在是遵从指南的循证医学的治疗。今后如果说哪一天我们能够找到抑郁症致病的病因在哪里，是哪个物质或者是哪个基因，我们可以走精准治疗，可是这条路可能比较长。所以在我们国家中华医学会精神医学分会就组织了编写各种疾病的指南，那么其中有一本就是抑郁障碍的防治指南，我主编的是双相障碍的防治指南，那么在指南当中就提到抑郁症要有一个全病程的治疗。
所以，有很多人这么说，抑郁症就像感冒，我不太同意的，感冒往往就是说在一个短暂的时间里面，通过干预，甚至你活动出身汗，洗个澡休息一下就好了，就结束了。
图片来源于网络
那么抑郁症不是，抑郁症是需要从急性期到巩固期到维持期的一个全病程治疗、长期干预的疾病。我们治疗抑郁症的目标除了要提高临床治愈，减少自残和自杀，还要减少它的复发风险。
还有一个目标，是我们以前想过，但是不敢。但现在我们认为，对于有一定条件的患者，还要提高他的生活质量和恢复社会功能，要让他恢复到病前的水平。也就是说，他可以去做他应该做的事情，当然还要预防复发。
我们现在用的评估抑郁症标准，更多的是有没有达到临床治愈，而不是说有没有效果，有没有好转。今后，我们的标准是要达到痊愈。
为什么有底气要保证抑郁症能够达到临床治愈？是因为我们现在有了一些有效的方法，在抑郁症治疗方法里面有药物治疗方法，有心理治疗方法，还有物理治疗方法，还有其他的包括光照疗法等等。
其中最主要的就是药物治疗，上世纪50年代，对于精神科来说是一个划时代的年代，因为上世纪50年代以后有了精神药物，我们有了抗精神病药物，有了心境稳定的药物，也有了抗抑郁药、抗焦虑药，最终我们有了越来越多的医学的发展，就有了更多的药，包括SSRI、包括SNI、包括米氮平，包括安非他酮等等，我们现在还有更新的药物，像阿戈美拉汀，伏硫西汀，维拉唑酮等等。
对抑郁症有了一个比较有针对性的有效武器以后，我们在临床上对于怎么样治疗抑郁症就提出了一个统一的要求。
抑郁症有个急性期的治疗，急性抑郁治疗就是要从它一个发病的状态到一个缓解的状态，这个时间大概要2~3个月，不是两个到三个月以后治疗就结束了，马上要进入一个巩固期，也就是说这就像森林着火一样，大火扑灭以后，我们并不是所有的人马上撤掉的，我们要防止它死灰复燃，那么巩固期也就是防止它再次复燃的。
在这个时候需要保持急性期的治疗的方案，药物的剂量，使用的方法不变，而且可以合并包括心理治疗等等。那么巩固期的结束，治疗可能就结束了，但是抑郁症，我们刚刚说了，我们现在没有找到原因，它可能复发，所以需要有个维持期，那么维持期可能需要更长，至少一年半以上，所以前后加起来2~3年，维持期就是防止下一次发作的。
目前对“维持期”没有得到太多的共识，但是有两点，如果一个病人以前有过多次发作的，一定要维持治疗。第二个，这个病人治疗以后症状还没有完全消除的，也要维持治疗。
图片为方贻儒教授直播截图
所以现在的药物就很多，我们在指南当中提到大概有5大类的药，有12种药。其实目前应该有6大类，13种一线的用药。
那么怎么样使用这些药物？其实这里面并不是说医生一开处方就完事，其实要有一些选择。包括基于我们治疗当中的评估来选择药物的剂量或者是药物方案的调整，怎么样确定治疗的药物选择要遵循个体化原则等等。
至于选择药物，有很多人说是不是医生就按照哪个药好用，哪个药医生方便就用哪个药。其实从这个疾病的治疗来说不应该是这样。这更多的要考虑这个药物的有效性和安全性，还有这个药物的可获得性，大家能够承受，而且使用起来比较方便，有利于大家能够长期的治疗。
所以抑郁症的治疗，我们强调优化治疗，我们要从一些合理的治疗开始，比方说我们首选的治疗，尽可能要选那些针对性强，起效快，效果比较全面的药物，而且要尽可能减少残留症状。
如果疗效不好，我们还要考虑一些退路，就是说怎么样考虑下一步的优化，到底是换一种药，还是做一个增效的治疗，还要考虑怎么样减少它的不良反应。
确确实实我刚刚也有说到抑郁症目前的机制不清楚，所以就造成很多的抑郁症患者的药物治疗不敏感，疗效不好，这个时候叫难治性抑郁症。对于难治性抑郁症里面，从药物治疗来看，我们可以换一种药，可以联合两种抗抑郁药，也可以抗抑郁药基础加上一些其他的药物，比如说加抗精神病药物加锂盐，加甲状腺素，加一些其他的增效药物。
但是一般来说医生选得最多的可能是先增效，再联合，万不得已再换药，所以换药不会用得太多，同时还会考虑怎么样减少这个药物可能存在的不良反应。
有的药物可能会对性功能方面有影响的话，我们尽可能选择一些对性功能影响小甚至有帮助的药物；如果有睡眠障碍的病人，我们会选择对睡眠有帮助的药物；如果有一些初期焦虑的病人，我们会选择药理作用能够解决这些问题的一些药物。
那么除了药物治疗还有心理治疗。心理治疗来说，在抑郁症的防治指南当中有提到，就是说对轻度和中度的抑郁症患者可以选择心理治疗。但是很多的时候是抑郁症患者的心理治疗是抑郁症的心理治疗加上药物治疗，就是两者的联合会对抑郁症的治疗效果更好。
常用的心理治疗包括CBT，也就是认知行为治疗，还有辩证行为治疗，人际治疗，正念治疗等等。
这种知识其实在很多教学百科，健康教育当中都有提到，作为抑郁症患者自身来说，也需要有一些自我调节的方式。比方说怎么样放松，怎么样去树立一种新的思维和行为模式。
而关于物理治疗，我们常常会使用到的一些电疗、磁疗，对一些重症的话电疗是非常有用的，起效也快，作用也比较强。
对于一些疗效不好的，我们常常会用一些电疗和治疗的联合，比如对于难治性抑郁症可能会采用电休克，重复经颅磁刺激，深部脑电刺激，还有包括像经颅直流电的等等。一般物理治疗很少是单纯的物理治疗，都是和药物的联合治疗。
我们讲的是抑郁症的一个大体情况，但是每个人的抑郁症症状都不太一样的。有的抑郁症症状是那种生气的，愤怒的抑郁症，比如说很多青少年的抑郁症。有的抑郁症有强迫，有的抑郁症有焦虑，有的抑郁症是那种低动力的，有的抑郁症是有精神病性症状的，还有抑郁症可能会跟生物节律有关的。所以不同的抑郁症，我们在药物的选择、疗方式的选择方面也应该有所不同。
图片来源于网络
抑郁症除了药物治疗、心理治疗、物理治疗的选择，还有一个除了急性期治疗外的持续治疗。那么持续治疗为什么，大家可以看看这个图，从抑郁发作到干预以后出现有效，我们继续治疗，让他得到缓解，得到临床治愈。但是在临床治愈不久的时候，很多人就会再次的复燃。如果不干预的话，他就会出现再一次的复燃。
图片为方贻儒教授直播截图
那么有的人治疗得也蛮稳的，但是到了一定的时间以后，他已经完全好了，但是可能又出现了第二次的发作，忽然复发了。
目前没有一劳永逸的方式，所以要持续治疗。在持续治疗当中，很有必要讲一个东西，就是对治疗的依从性。在长期治疗当中，我们一定要把长期治疗的重要性，药物治疗的重要性，我们要和患者进行协商沟通，我们要理清利弊，而且我们要方案从简，要以方便为主，而且要保证安全第一。
从抑郁症的演变上看，首发患者今后一半会复发，两次发作的70%，如果是有发生过三次的，大概今后90%都会复发。而且很多病人复发就在最近的1~3年当中，抑郁症发作以后自然转归有恢复的，但是由于超过半数都可能会复发，而且刚刚好转不久会出现复燃，在长期缓解以后又可能出现复发。
那么除了我们刚刚说的发作性的抑郁症，另外还有一种就是慢性的抑郁障碍。慢性的抑郁障碍有三种情况，一种叫做心境恶劣障碍，心情恶劣障碍是一种轻度的抑郁情绪，这种人可能还在上班，还在上学，还在生活，但是他会觉得个人精力不够，心情不好，病程至少在两年以上，青少年是一年以上。我们看到它的厚度不那么厚，就是程度轻一点。
那么另外一种是持续时间很长，但是一直处在重症抑郁的状态，重症抑郁的状态，我们叫慢性的重症抑郁。
那么还有一种叫做双重抑郁，也就是说它的基本面上是一个心境恶劣障碍，但是有的时候会出现重症的抑郁发作。
最后讲一下抑郁症的管理。抑郁症是一个需要医患双方都积极投入的一个共同维护，来保持长期的良好预后的一种疾病。所以我们要建立好良好的一个医患关系，是医生和病人一起去共同战胜敌人。
而且我们不仅仅是基于药物，我们要基于这个药物，还有心理的这种社会方面的相关因素的统筹考虑，要做一些安全性评估。要看病人的功能恢复怎么样，生活质量怎么样，依从性怎么样，什么时候需要住院治疗，什么时候可以门诊治疗，什么时候需要我们的家庭一起来参与。
我们这个团队也对一些已经出院的心境障碍患者开展了一些活动，我们叫做”心境之家的院外康复活动“。
再总结一下，今天讲的就是抑郁症的一个概貌。抑郁症是一个全球关注、而且是全球高发的精神卫生领域的一个重大疾病。抑郁症的发病和多方面的因素有关，有生物学基础，也有心理社会因素的共同作用。
所以抑郁症来说，我们怎么样识别它、提高我们的识别能力是很重要的。还有，抑郁症不是癌症，抑郁症也不是感冒，抑郁症是一个可以被有效治疗的精神障碍。现在，在治疗过程当中是能够有效果的，但是我们现在不能够一劳永逸地解决这个问题。
所以，希望今后的科学发展，医学发展，可能会有更好的、更多的抗抑郁药推出，能令这个问题得到好转。
（本文来源公号：广州晴日心身专科门诊部，未经允许不得转载！）