糖尿病和代谢综合症孕妇营养干预难?看过这篇有答案

近年来,随着生活水平提高,生活方式改变以及二胎政策开放,妊娠期女性出现各种代谢异常例如高血糖、高血脂、高血压甚至合并代谢综合征的情况也越来越常见。这些妊娠期机体代谢状况异常导致不良妊娠结局风险增加。来自国际糖尿病联盟的数据显示,2019 年全球六分之一的新生儿受到了妊娠期高血糖的影响[1]。

在围产期保健门诊遇到血糖高或者血压高的孕妇已是常事,该如何管理这类患者,保证母亲孕期安全及胎儿健康生长呢?

医学营养干预是首选治疗方法之一

对于妊娠期女性来说,针对代谢异常进行有效的医学营养干预是首选治疗方法之一。妊娠期营养状况对胎儿的生长发育甚至成年后的健康都有至关重要的影响。

在过去的 30 多年里,子宫内和生长关键时期的营养状态对成年期健康的影响受到大量关注,这一研究领域被称为「胎儿起源假说」或「胎儿计划」,后来逐渐发展为「健康与疾病的发展起源」(DOHaD)理论。

大量研究提供了支持 DOHaD 理论的证据,除了发现生命早期的营养缺乏与营养相关的慢性疾病风险之间的关联外,许多研究还发现生命早期的营养不良与心理健康和认知发展之间存在联系。「头 1,000 天」期间即子宫内的营养不良和/或生长不良是成年后许多慢性疾病的危险因素[2]。

因此对于代谢异常的妊娠期女性进行医学营养干预至关重要。

医学营养干预的三大方法

1. 适当能量摄入

妊娠期饮食必须提供足够的能量,以支持母亲的日常需求以及不断增长的胎儿的需求。对于高血糖、代谢综合征的孕妇来说,适当的能量摄入限制可防止体重过快过高增长。

虽然预防孕产妇肥胖可降低巨大儿、产科并发症和分娩创伤的风险,但必须权衡能量限制的获益与其可能带来的危害,比如胎儿生长受限。

目前不建议在妊娠期间进行能量限制,并且任何能量摄入建议均应根据孕前 BMI 和妊娠体重增加目标进行个性化处理[3]。

2. 平衡膳食模式

妊娠期应选择平衡膳食模式,即总碳水化合物摄入量占总能 50%~65%,总脂肪摄入量占比 20%~30%,蛋白摄入量占比 15%~25%。

为了保证脑组织对葡萄糖的需要,预防酮症的发生,不可一味限制碳水化合物的摄取。尽管目前的证据有限,但孕前或孕早期低升糖指数,低血糖负荷和/或高纤维饮食对有妊娠糖尿病 GDM 或先兆子痫风险的女性可能是有益的[3]。

3. 增加微量元素及维生素

妊娠期钙、铁、碘、叶酸等微量元素及维生素的需求增加,因此应注意增加富含这些微量元素及维生素的食物的摄取,如牛奶、绿叶蔬菜、红肉、海带等。其中,钙及维生素 D 不仅与机体本身营养代谢有关,还可影响妊娠结局,甚至是后代的长期健康[4]。

补充钙与维生素 D 获益

妊娠期间,孕妇的钙需求量增加,尤其是在孕晚期。研究发现妊娠期钙、维生素 D 缺乏与先兆子痫、妊娠糖尿病(GDM)、低出生体重和早产发生率增加有关[6-7]。补充钙与维生素 D 可改善相关妊娠结局及代谢情况,影响后代健康。

1. 降低先兆子痫风险

最新研究支持使用钙补充剂预防妊娠高血压疾病,特别是在高风险或低钙饮食的女性中[5]。

2013 年世界卫生组织(WHO)报告[8]组合了两个 Cochrane 系统评价总共 21 项试验,超过 90,000 名女性。结果表明,补钙可将所有女性的先兆子痫风险降低 50% 以上,无论其基线钙摄入量或高血压风险状况如何。在基线饮食钙摄入量较低([8]。

除此之外,Cochrane 评论报告显示接受维生素 D 补充剂的女性先兆子痫的风险较低,但仅有临界意义(RR 0.52,CI 0.25-1.05),而维生素 D 和钙的联合补充可显著降低风险。子痫前期的发病率(风险比(RR):0.51,CI 0.32-0.80)(De-Regil 等,2016)[9]。

目前,世界卫生组织建议高危女性和/或饮食钙摄入量低的女性在妊娠期间补充 1.5-2.0 g /天的钙[8]。

健康孕妇可通过饮食可满足增加的钙需求(建议每天 1.2 克);但是,有些人建议每天补充 0.3–2.0 g,可保持母体钙平衡和骨密度的同时支持胎儿发育,特别是对于饮食中钙摄入量低([5]。

2. 改善糖代谢

既往一些研究证据显示,维生素 D 参与胰岛 β 细胞功能调节(胰岛素分泌具有钙离子依赖性[10]),能够改善胰岛素敏感性和糖代谢通路(例如在脂肪组织、骨骼肌中)[10]。通过补充维生素 D 是否有益于 GDM 的临床研究结论不一致。

Asemi 等人(2014 年)在伊朗孕妇中进行了一项随机对照试验,发现补充维生素 D 和钙对 GDM 患者的代谢状况具有积极影响,其血浆游离葡萄糖,血清胰岛素,HOMA-IR,LDL 胆固醇和总胆固醇降低[11]。另一项随机双盲临床试验发现向 GDM 女性补充镁、锌、钙、维生素 D 达 6 周可减少炎症和氧化应激的生物标志物[12]。

而两项 RCT 荟萃分析(De-Regil 等,2016 ; Pérez-López 等,2015)发现补充和不补充维生素 D,GDM 的发生率相同[13-14]。

3. 影响后代健康

Pérez-López 等人(2015 年)发表的 RCT 荟萃分析发现,妊娠期补充维生素 D 对后代出生体重和身长具有积极作用[14]。最近一项系统综述也得出结论,母亲 25 羟维生素 D 与后代出生体重,骨量和血清钙浓度相关[15]。

根据 DOHaD 理论,妊娠期间的营养状况不仅会对孕产妇和新生儿的健康状况产生重大影响,还会对后代成年后的健康产生长远影响。因此补充钙与维生素 D,预防和治疗妊娠期钙紊乱及维生素 D 缺乏对于胎儿骨骼的健康以及支持胎儿的生长发育,甚至成年后健康都至关重要。

小 结

对于妊娠期出现代谢异常的患者来说,恰当合理的医学营养干预尤为重要。在保证能量摄入合理,膳食结构平衡的同时,还要注意补充足够微量元素和维生素。其中钙与维生素 D 充足,可降低不良妊娠结局风险,保证母亲和后代的健康。

参考资料:

1. IDF. IDF Diabetes Atlas Ninth edition 2019

2. Daniel J Hoffman, Rebecca M Reynolds, Daniel B Hardy.Developmental origins of health and disease: current knowledge and potential mechanisms.Nutrition Reviews, Volume 75, Issue 12, December 2017, Pages 951–970.

3. Aya Mousa, Amreen Naqash,Siew Lim1.Macronutrient and Micronutrient Intake during Pregnancy: An Overview of Recent Evidence.Nutrients. 2019 Feb; 11(2): 443.

4. Karoline von Websky, Ahmed Abdallah Hasan, Christoph Reichetzeder,et al.Impact of vitamin D on pregnancy-related disorders and on offspring outcome.The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology Volume 180, June 2018, Pages 51-64.

5. Buppasiri P., Lumbiganon P., Thinkhamrop J., Ngamjarus C., Laopaiboon M., Medley N. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2015 doi: 10.1002/14651858.CD007079.pub3.

6. Shreya Agarwal,Oormila Kovilam,Devendra K. Agrawal1.Vitamin D and its impact on maternal-fetal outcomes in pregnancy: A critical review.Crit Rev Food Sci Nutr. 2018 Mar 24; 58(5): 755–769.

7. Nils Hovdenak 1, Kjell Haram.Influence of mineral and vitamin supplements on pregnancy outcome. VOLUME 164, ISSUE 2, P127-132, OCTOBER 01, 2012

8. WHO . Guideline: Calcium Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 2013

9. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK,et al.Vitamin D Supplementation for Women During Pregnancy.Cochrane Database Syst Rev 2016 Jan 14;(1):CD008873.

10. Al-shoumer KAS, Al-essa TM. Is there a relationship between vitamin D with insulin resistance and diabetes mellitus?. World J Diabetes. 2015;6(8):1057–64

11. Asemi Z, Karamali M, Esmaillzadeh A.Effects of calcium-vitamin D co-supplementation on glycaemic control, inflammation and oxidative stress in gestational diabetes: a randomised placebo-controlled trial.Diabetologia. 2014 Sep; 57(9):1798-806.

12. Mehri Jamilian , Naghmeh Mirhosseini , Masoumeh Eslahi,et al.The Effects of Magnesium-Zinc-Calcium-Vitamin D Co-Supplementation on Biomarkers of Inflammation, Oxidative Stress and Pregnancy Outcomes in Gestational Diabetes.BMC Pregnancy Childbirth 2019 Mar 29;19(1):107

13. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas JP.Vitamin D supplementation for women during pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 14; (1):CD008873.

14. Pérez-López FR, Pasupuleti V, Mezones-Holguin E,et al.Effect of vitamin D supplementation during pregnancy on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Fertil Steril. 2015 May; 103(5):1278-88.e4.

15. Harvey, N.C.; Holroyd, C.; Ntani, G.; Javaid, K.; Cooper, P.; Moon, R.; Cole, Z.; Tinati, T.; Godfrey, K.; Dennison, E.; et al. Vitamin D supplementation in pregnancy: A systematic review. Health Technol. Assess. 2014, 18, 1–190