血糖达标是糖尿病治疗的核心与本质，HbA1c是降糖治疗的金标准。
近30年来，全球糖尿病患者数量持续增长，防控形势严峻。基于丰富的循证证据，降糖治疗理念和指南也发生变革。
2020年美国糖尿病学会（ADA）在糖尿病诊疗标准中推荐，2型糖尿病（T2DM）患者在生活方式和二甲双胍干预的基础上无论血糖是否达标，应先考虑是否合并确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、ASCVD高风险因素、CKD或HF（心力衰竭），当存在上述合并症或高危因素时，建议无论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，优先起始具有心血管或肾脏获益的药物1。
虽然ADA的诊疗标准做出了更新，但2020年1月发表的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》仍然建议HbA1c作为治疗调整首要参考（图1）2。理念演变诚可贵，回归本质价更高。2020年8月，在中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议上，北京大学第一医院张俊清教授做了《回归本质——以降糖为始终 》的报告，指出降糖理念不断演变，但控制血糖仍是众多理念中的核心和本质问题。
图1：HbA1c是治疗调整首要参考
HbA1c：降糖治疗的金标准
无论中西方差异如何，在国内外多个指南或者共识中，如2017年《中国2型糖尿病防治指南》3、2020年《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》2及ADA指南1均推荐根据HbA1c是否达标来选择、调整治疗方案，HbA1c仍是评估降糖疗效的核心指标。
早期的DCCT研究明确了HbA1c水平与糖尿病并发症间的密切联系。UKPDS研究告诉我们，HbA1c每降低1%，糖尿病并发症发生风险相应显著下降，心肌梗死风险可下降14%，卒中风险下降12%5。2019年发表的美国大型队列研究显示，T2DM诊断后第1年的血糖控制状况与后续的并发症风险和死亡风险密切相关：与诊断后第1 年HbA1c1c≥6.5% 但1c≥7.0%但6。（图2）
图2：早期良好的HbA1c控制带来远期获益
历经时间检验，HbA1c的地位不可取代。HbA1c已由最初的血糖监测指标变为兼具诊断和监测功能的复合型指标，其在糖尿病临床实践和科学研究中的地位不可替代，迄今仍是反映长期血糖状况的最有价值的指标。
HbA1c达标：
空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）控制，一个都不能少
HbA1c的达标管理需要同时关注FPG和PPG的控制。
来自中国人群的研究表明，PPG和FPG对HbA1c均有贡献，尤其在HbA1c在7.0%~9.0%的中国人群中，PPG对HbA1c贡献度达到53.43%8。研究发现，第一时相胰岛素分泌不足是导致PPG持续升高的主要原因9。入组1192例中国正常血糖或高血糖受试者的研究显示，疾病早期阶段，中国人群早相胰岛素分泌不足已十分严重。在糖尿病前期，中国患者早相胰岛素分泌指数是最大值的50%，当进展至糖尿病时，早相胰岛素分泌指数降低至25%10。而流行性调查也证实，80%以上的中国新诊断T2DM患者存在餐后高血糖11，接受口服降糖药治疗的患者中，PPG达标率也仅为53.4%12。
因此，中国患者的血糖控制应关注HbA1c、FPG和PPG“三重达标”。
预混胰岛素，助力T2DM治疗回归本质
随着病程进展，越来越多的T2DM患者需要接受胰岛素治疗。UKPDS研究随访6年后，超过50%的使用磺脲药物治疗的T2DM患者需要加用胰岛素治疗13。
从疗效上看，在多种单药治疗方案中，胰岛素降低HbA1c的幅度最大2。那么，哪种胰岛素的治疗方案可兼顾FPG和PPG控制，同时使用简便，注射次数较少？从大量循证证据来看，预混胰岛素有亮眼的表现。
一项纳入5项随机对照研究的荟萃分析显示，在口服降糖药控制不佳的T2DM患者中，起始门冬胰岛素30与基础胰岛素相比，二者降低FPG幅度相似，但门冬胰岛素30治疗后HbA1c降幅更优，PPG增幅显著更低，且不增加重度低血糖风险（图3、4）14。一项平行、随机对照、开放性、多中心研究，在口服降糖药物控制不良的T2DM患者中，比较早晚餐前应用门冬胰岛素30治疗与每日1次基础胰岛素治疗的安全性和有效性，研究发现对于HbA1c>8.5%的患者，门冬胰岛素30治疗组HbA1c降幅较基础胰岛素更多（-3.13%vs-2.6%）（图5），对于基线HbA1c≤8.5%的患者，门冬胰岛素30组的HbA1c降幅与基础胰岛素无显著差异15。
图3：与甘精胰岛素相比，门冬胰岛素30治疗后 PPG增幅显著更低
图4：门冬胰岛素30治疗后HbA1c降幅更优，且不增加重度低血糖风险
图5：对于HbA1c>8.5%的患者，门冬胰岛素30的降糖疗效更好
总结
血糖达标是糖尿病治疗首要目的也是糖尿病治疗的核心与本质，HbA1c是降糖治疗的金标准。HbA1c的达标管理需同时关注FPG和PPG的控制。随着病程进展，越来越多的T2DM患者需要接受胰岛素治疗。胰岛素降低HbA1c的幅度最大。其中预混胰岛素同时降低FPG和PPG，助力T2DM治疗回归本质。
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