石破天惊
2009，新医改元年，一场巨大的风暴正在陕北这座小城中酝酿。
3 月 1 日，陕西省神木县开始试行免费医疗，即便这项工作是低调展开的，但在那个全国上下还茫茫然摸不到医改方向的时期，神木这颗探路的石子迅速激起了千层浪花。全国的媒体涌入神木，无数镜头对准这里即将到来的医疗变革，关于神木、关于免费医疗的争论沸沸扬扬。
在《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》的第一条写道，「为建立城乡一体化基本医疗保障体系，彻底解决全县人民看病难、看病贵问题，使改革发展成果真正惠及全县人民，促进和谐社会建设，结合实际，制定本办法。」
CCTV报道截图
根据方案，当地城乡居民的住院费用，起付线以下费用患者自付，以上费用由财政买单，每人每年报销上限为 30 万元。在外界的争议声中，陕西省神木县建立的「全民免费医疗」模式入选了当年中国社会保障十大事件。
一夜暴富的神木神话
神木县，位于陕西省北部，毛乌素沙漠以东，全县总人口 42 万。气候干燥、风沙频繁，似乎算不上什么风水宝地。
但地球给了神木别样的馈赠。
1984 年 10 月 19 日，《人民日报》在头版头条刊发题为「陕北有煤海，质优易开采」的文章。据悉这片神府煤田位于榆林市神木、府谷两县境内，是我国已探明的最大煤田，也是世界七大煤田之一。神府煤田占全国探明储量的 15%，面积约 2.6 万平方公里，其煤炭储量估计达 1349.4 亿吨。
人民日报报道截图
在巨大储量的同时，这里的煤种还具有「特低灰、特低硫、特低磷」的超优特点，是一个储量丰富、煤质优良、埋藏浅、开采技术条件简单的特大型煤田。
当时的神木交通不便，煤炭开采运输仍是问题。因此直至 2001 年，神木仍是陕西省级扶贫开发工作重点县。
2001 年，神（木）盘（塘）公路通车；2002 年，神（木）黄（骅）铁路全面通车。西煤东运成型，解决了运输问题，神木的优质煤炭价格在接下来的十年中节节攀升。
随着煤炭行业发展黄金期的到来，神木几乎一夜暴富。
据新华社报道，2008年，神木县实现地区生产总值 290 亿元，地方财政收入 17.19 亿元，同比分别增长 47%、59.2%，县域经济综合实力居全国第 59 位，西部第 4 位，陕西第 1 位。
昼夜不断的运煤车为神木人拉来了大笔财富，使神木诞生了上千名身家过亿的富豪，生意也催生了民间借贷的兴起。据中国新闻周刊报道，在 2009 年以前，煤价坚挺时，民间借贷资金都投向了煤炭。当时一吨面煤的生产成本不过 200 元出头，而售价则高达 400 多元，利润几乎是百分之百。
据中国新闻周刊报道，中央财经大学教授李建军称神木县民间资金总规模约 500 亿元，民间融资规模约 200 亿元。后来以「北京 41 套房」闻名互联网的「房姐龚爱爱」，不过是当时神木民间的一个缩影，而据当地人介绍，龚爱爱在神木，「连富豪榜都上不了」。
富裕的神木揣着大把大把的钞票，将目光投向了民生工程。
1 年 1.5 个亿，免费医疗很容易？
2001 年，神木县长郭宝成到欧洲进行了 10 多天的考察，国外的高社会福利制度给他留下了极深的印象。2005 年 9 月，郭宝成任神木县委书记，
据时代周报报道，在郭宝成看来，教育、医疗、住房，几座大山压在老百姓身上，负担太重了，「把这三个问题解决了，绝对贫困现象就消灭了。」
神木财政的富裕给了郭宝成进行民生工程的底气。
CCTV 报道截图
据中青报报道， 2008 年，陕西神木县在城乡全面实施 12 年免费教育，从小学到高中阶段，学校不仅不再收取任何费用，还给与所有寄宿生每人每天 5.5 元生活费补助。为此，县财政每年支出 1.4 亿。2011 年，神木县更实现了从学前到高中的 15 年免费教育。
2009 年 1 月 1 日，神木实行孤寡、残疾和「五保户」等特殊人群的免费供养，其中，农村、城市重度残疾人每人每年补贴分别不低于 2880 元和 3600 元，政府为此拿出了 3000 多万元。
2009 年，神木启动「全民免费医疗」，政府预计每年投入 1.5 亿元，一时间舆论华哗然，不少媒体指责神木此举有「大跃进」之嫌。
在时代周报的采访中，神木免费医疗的推手郭宝成曾表示「中国任何一个县域，都可以根据自身实际，借鉴神木模式。因为具有普遍性，保障水平可以因地制宜，穷一点的地方报销水平可以低一点。」
在他看来，现在很多县，一年都能拿出 1.5 亿元，只要少盖几栋大楼，就可以省下很多钱，「按照神木人均一年 400 元的标准，国家财政每年花 3500 亿补贴欠发达地区，就可以搞起来啦。」
据社科院资料《神木：走向全民医保的探路者》显示，神木的「免费医疗」，实质是全民医疗保险，以参保缴费为受益前提。之所以称为「免费」，是因为政府补贴和实际补偿率较高。
以 2009 年为例，神木城乡居民人均筹资额为 480 元，个人只缴费 10 元，其余部分全部由财政补贴，城镇职工和公务员按照城镇职工医疗保险的要求缴费。
发生住院费用后，参保者只承担起付线以下部分，其余合规费用全部由医保报销。所以「免费医疗」的本质是财政补贴高、保障水平充分的全民医疗保险制度。
神木县委书记郭宝成介绍，全民免费涵盖面达到了神木户籍、干部职工、农民、市民的 99%。
据新华社报道，参保人员可享受每人每年 100 元的门诊医疗卡待遇，如住院治疗，则执行起付线报销制度。起付线以下（含起付线）住院医疗费用由本人自付，起付线以上费用予以报销。此外，还把安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列入报销范围，每人每年报销上限为 30 万元。
CCTV 对神木免费医疗的报道
郭宝成说：从调研到出台方案再到实施，都是保密的。2009 年 3 月 1 日开始实施。县委常委会定下一个口径：半年不说话，先干。等条件成熟后向社会公布。
但「免费医疗」终究还是吸引了大批媒体的关注。
利弊两端
免费医疗的试行，首先迎来的挑战是医疗资源的挤兑。
据 2009 年《新闻 1+1》报道，这项政策实施的前两个月，弊端便已经显露，比如许多患者蜂拥而至，该县 7 家定点医院病床爆满。一名患者家属说，现在要想着急住院，就得找熟人说情，在几乎免费住院的福利之下，甚至出现了有些人「小病也要住院，病好了也不出院，无病也要住院」等等的现象。
据神木县卫生局数据，「全民免费医疗」模式运行的首月，累计接收住院患者 2070 人，县内定点医疗机构总住院费为 7516942 元，住院费报销 5384210 元，人均报销 2601 元。另外，转县境外医院治疗的患者共有 260 人，按估算，还有 350 万～400 万元尚未报销，预计 3 月份「全民免费医疗」报销总额在 960 万元左右。
对此，郭宝成并不否认，在时代周报的专访中他表示：「说实话，前两个月确实有点乱，人多。不过这也是预料到的。你想，以前老百姓无钱看病，现在看病不要钱了，谁不往医院挤。病人激增因为过去看不起病，说明『政府欠农民的账太多。』」
郭宝成说：「其实只是乱了一阵子，等 7 个定点医院全开放后，病人分散了，也就稳定了。例如县人民医院的住院部，本来还预备了 200 张病床位，后来根本就没用上。」
而当最初的 2 个月过去，「吃了上顿吃下顿」的人们这才渐渐相信，神木的免费医疗将在未来很长一段时间存续。
2009 至 2010 年，神木县内住院费用的实际补偿率维持在 85% 左右。社科院研究认为，在这一补偿水平下，患者自付负担已经很轻。因此可以说，神木解决了看病难、看病贵的问题。
在神木县「全民免费医疗」的保障下，人民医疗费用负担减轻，在一定程度上促进了城乡居民收入的增长。根据《神木 2009 年国民经济与社会 发展统计公报》，2009 年神木县实现社会消费品零售总额 21.32 亿元，比上年增长18.20%；全县完成全社会固定资产投资总额 188.56 亿元（含外县投资）， 较上年增长 40.60%；全县农民人均纯收入 7223 元， 较上年增长 19.80％；城镇居民人均可支配收入 19102 元，较上年增长 17.80％。
CCTV 报道截图
同时，神木县为规避供需双方的「道德风险」所设置的免费医疗门槛开始发挥作用。由于医保报销有「起付线」，400 元以下的住院费用需要患者自行负担，因而减少了「无事」住院的可能。
社科院资料显示，2009 至 2010 年，神木的百人住院率约为 11%，与同期全国城镇职工平均百人住院率基本持平。
为扭转了按项目付费下医院做大成本的动机，医保部门制定了不同付费方式，例如针对分娩、白内障手术等诊断明确、费用范围相对固定的病种实行单病种定额付费，当实际治疗费用超出包干标准，超出部分由医院自行承担，从而向医院施加成本控制的压力。
但这一付费制度仍为过度医疗留下空子。据社科院数据，在实施「免费医疗」之前，县医院的剖宫产率只有 13%，而在实施当年这一数字就飙升至41%。截至 2010 年调研时，剖宫产率则上涨至 46%。快速大幅上涨不可能是由医学因素导致的，唯一合理的解释是医保制定的剖宫产限额存在很大的「利润空间」，给了医生诱导病人选择剖宫产的动机。
神木免费医疗究竟好不好？
或许，我们可以从医患双方的态度中一探究竟。
根据 2010 年《陕西省神木县「全民免费医疗」医改运行机制评价》显示，对「全民免费医疗」满意或非常满意的人数比例占据压倒性的 95.28%。在被调查的医务人员中，认为该制度完善或很完善的占 68.51%。
神木免费医疗走出了漂亮的第一步。
危机重重
2012 年，神木完成地区生产总值 1003.89 亿元，成为西北五省（区）中第一个生产总值过千亿元的经济强县。这一数字比上年增长 15％，也使其在全国百强县的位次前进了 10 名，由第 36 位前移到第 26 位，进位速度居全国第一。
公共财政的强力补贴是神木免费医疗实施的基础，而神木的经济并不总是向阳。
2012 年后，煤炭「黄金十年」结束，价格持续走低，煤矿、企业停产，据中国新闻周刊数据，1 年间失踪跑路老板达 200 人。此时，「民间借贷」在神木埋下的定时炸弹也终于引爆，资金链的断裂给了神木财政重重一击。
神木街头的烂尾楼越来越多，昔日最繁华的大街上霓虹灯仍旧闪烁，但已有一半店面挂出了转让、招租的信息。
不满的情绪渐渐滋生。
据法制与新闻消息，公开财政数据显示，2012 年神木县地方财政收入 53.55 亿元，而根据年初预算 2013 年神木地方财政收入要达 60 亿元，增长 13%。不过，此数据在当地曾任职于财政系统的官员看来，几乎难以达到，「今年的收入能与去年持平就已经很不错了」。
7 月 12 日，一条短信从一部手机发往另一部手机，信息交织的网络很快覆盖了所有神木人：「神木经济一落千丈，神木人民人人要账，三角债务你拖我拖，现任领导要跑神木不得解放，定于 15 日上午 10 时在广场集会。」
7 月 15 日，数百人到县委县政府大楼前聚集，乌云笼罩在每一个神木人的头上。
此前有网络传言称，神木的免费医疗、免费教育政策将因财政亏空而终止，随后神木县财政局声称，此事纯属子虚乌有。
据新华网报道，榆林市委副书记、神木县委书记尉俊东明确表示，神木县的财力是有保障的，神木老百姓的民生标准不会降低，民生投入只会增加不会减少，民生保障范围只会扩大、不会缩小。
神木县教育局负责人表示：「15 年免费教育，年初预留了 2.95 亿元，现在我们打入到账户里面是 2.5 亿元。现在财政是完全可以保证的。」
2013 年上半年，神木县累计报销住院患者 25829 人，累计报销医药费 9770 万元，月均 1628 万元。县境内报销 24400 人，县级医院人均住院费为 3663.12元，平均住院天数 8.81 天，人均报销 3112.89 元，报销补偿率达84.98％。乡镇卫生院人均住院费用为 1152.97 元，平均住院天数 7.83 天，人均报销 940.46 元，报销补偿率 81.57％。累计转县外治疗患者 1429 人，累计报销金额为 2203 万元。
免费医疗实施顺畅。
神木免费医疗：仍在进行时
「神木的免费医疗怎么样了？」
这个问题对于神木人来说，似乎已经习以为常。
神木吧截图
与部分媒体一开始对「神木模式」的唱衰相反的是，神木的免费医疗制度时至今日仍在运行之中。
据新华社报道，2012 年，神木县还推出了《大病医疗救助暂行办法》。大病患者年度自负的符合全民免费医疗规定范围内的住院医药费用，累计在 3 万元以上的，根据实际费用，可获得 40% 至 60% 不等的救助，二次报销后每人每年最高可报销 45 万元。
2012 年 3 月成立的神木县民生慈善基金会，目前净资产达 26 亿多元，年投资收益超 2 亿。一年 1000 万元上限的大病救助金不需要县财政来承担，而是从县民生慈善基金收益中安排。
2014 年，11 月 25 日，在整体框架不变的前提下，神木县对全民免费医疗政策做了微调。这次调整，新增了中日友好医院、陕西省人民医院、西安市儿童医院等 10 所县外定点医院，将县外非定点医院的报销比例确定为 50%，将镇（办）卫生院的起付线由原来的 200 元下调为 100 元，将残疾人员 9 种住院医疗康复项目费用纳入报销范围。
政策还规定，凡在县外医院住院的，需在县医院办理技术转诊。未办理的，住院医疗费报销比例降低 10%。
据新华网 2015 年报道，神木财政需要承担的医药报销资金并未出现不可控的局面。相反，随着国家医疗保障水平的不断提升，县财政资金在报销总金额里的比重在持续下降。
近几年，神木县境内百姓住院平均补偿率持续稳定在 80% 以上，比全市平均水平要高近十个百分点。
据榆林网数据，从 2017 年起，神木地区生产总值重返千亿元，并连续3年稳步上升。2019 年神木市域经济实现了低位开局情况下的企稳回升和高基数基础上的稳定增长，全市地区生产总值（GDP）实现 1362.9 亿元，财政总收入完成 321 亿元，地方财政收入达到 91 亿元，再创历史新高。
这是神木市第 4 次实现地区生产总值破千亿元。
实施了 11 年的神木免费医疗，在经济上行的趋势下又将走向何方？这个问题只能留待时间来解答。（策划：Leu.）
主要参考文献：
[1]毛瑛,杨昌国,党静萍,等.陕西省神木县 “全民免费医疗 ”医改运行机制评价[J].中国卫生政策研究,2010,3(9):25-30.
[2]王立剑,叶小刚,何江平.神木县全民免费医疗制度基金需求测算[J].中国卫生经济,2015,34(8):32-34.
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[4]央视网.神木免费医疗再调查[EB/OL].http://tv.cntv.cn/video/C10380/2994f56c3f13476f879f2dea9cbed123,2010.
[5]新闻1+1.神木医疗模式 免费"午餐"的味道[EB/OL].http://news.ifeng.com/opinion/economics/200905/0519_6437_1163602_5.shtml,2009-5-19.
[6]朱恒鹏 杨丽霞 / 中国社科院公共政策中心.医改案例 | 神木：走向全民医保的探路者[EB/OL].https://www.cn-healthcare.com/article/20170530/content-492781.html,2010.
[7]新华网.陕西神木民间借贷调查之三：危机之中神木“民生大餐”何去何从？[EB/OL].http://finance.people.com.cn/n/2013/0820/c70846-22627729.html,2013-8-20.