独家:客户等待期一结束就理赔 平安人寿上海分公司经理章华怎么看

运营商财经网 实习生李秀梅/文

运营商财经网从一份裁判文书获悉,平安人寿上海分公司一客户和保险公司发生了理赔纠纷,原来客户在投保等待期内做检查查出了胃癌,但是检查结果却是等待期结束才出来的。双方各执一词,一方认为该赔,另一方却认为自己不该理赔。

那最后保险公司到底有没有理赔呢?

等待期内穿刺,等待期结束确诊胃癌

2018年4月28日,倪女士与平安人寿签订《人身保险合同》,倪女士作为投保人及受益人,为母亲(即被保险人)投保“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”,基本保险金额200000元。合同签订后,倪女士缴纳了首次保费1400元,保险合同自2018年4月29日0时0分生效。2018年11月15日,倪女士母亲被临床确诊为“胃恶性肿瘤”。后倪女士据此向平安人寿提出保险理赔,但保险公司认为被保险人的“胃恶性肿瘤”发生在等待期180日内,不予理赔。倪女士对此不予认可,认为被保险人肿瘤确诊时间在等待期到期后,保险公司理应赔付。最后,倪女士诉至法院。

平安人寿败诉赔付全部保金

平安人寿上海分公司辩称,被保险人于等待期内进行穿刺手术,虽然确诊报告是在等待期结束后出具的,但报告反映的是被保险人在等待期内发生恶性肿瘤的客观情况。关于等待期的判断应以等待期内被保险人有无患XXX疾病为标准,而不应以最终的确诊时间作为判断标准。

法院认为,结合保险条款中“恶性肿瘤”的定义可见,初次发生的恶性肿瘤应当由专科医生明确诊断。从该定义的文义解释来看,双方在保险条款中已就“恶性肿瘤”的判断时间节点做出明确约定,即应以确诊时间为准,而非保险公司主张的是否患恶性肿瘤的实际状态为准。本案中,尽管被保险人在等待期内进行颈部淋巴检查,但最终确诊结果为“胃恶性肿瘤”,且确诊时间发生在等待期后,故平安人寿不应以该等待期情形为由不承担保险责任。

涉案保险合同合法有效,各方均应按合同约定全面履行义务。被保险人发生保险事故,保险公司有义务按约足额支付保险金,但平安人寿终止保险合同时,向倪女士退还了保费1400元,应从保险金中予以扣除。

最终,法院判决中国平安人寿保险公司、中国平安人寿保险上海分公司支付倪女士保险金198600元。

这检查和确诊的时间也卡的太巧了,如果检查结果出来的再早点,客户就一分保险金也拿不到了。

不知今年8月中旬刚上任的平安人寿上海分公司总经理章华怎么看待这件事情,是否认为自己的公司应当理赔!

(责任编辑:康玲华)