新冠虽然在国内已经得到了控制，但是在其他国家，新冠仍然广泛流行着，甚至已经有多个国家报道了二次感染的病例，可查的记录共 23 例[1]。
目前大多二次感染病例都较第一次症状更轻，但文献报道了三例二次感染较第一次明显加重，甚至出现死亡[2,3,4]。
注：
*：程度分型参考的是中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》
**：第一次出现症状和第二次出现症状的间隔时间。
这三例都是什么情况？为什么二次感染后会变得更加严重？我们依次来看。
美国的病例
该病例居住在美国内华达州，其疾病发展过程见下[2]：
3月25日开始出现与病毒感染相一致的症状，如喉咙痛、咳嗽、头痛、恶心、腹泻；
4月18日在社区检测活动中确诊；
4月27日报告隔离期间症状缓解，直到5月28日仍感觉良好（可推测在5月29日再次出现症状）；
5月31日因自述发烧、头痛、头晕、咳嗽、恶心、腹泻等症状到紧急护理中心就诊；
6月5日就诊于初级保健医生，并发现有缺氧及呼吸急促。
患者无明显的临床基础病史，也未发现免疫力低下的迹象。
在追溯他的感染路径时，有报道称[5]，他父母中的一位的工作场所爆发了疫情，并且他们居住在一起，因此猜测是他从他家人的那里感染了更高剂量的病毒。8月西班牙的研究人员也提出了类似的观点[6]：他们分析了三个群体感染，认为持续、广泛的室内病毒暴露更可能引发重症。
不能否认也存在其他可能性，比如二次感染的病毒毒性更强，或者在他身上毒性更强；发生了ADE效应，即第一次感染产生的抗体不仅没有起到保护作用，还成了“带路党”，让病毒更易感染人体，产生更严重的表现。
厄瓜多尔的病例
该病例是厄瓜多尔和拉丁美洲的第一例再次感染病例，其疾病发展过程见下[3]：
5月12日，出现了持续3天的剧烈头痛和嗜睡；
5月16日，进行抗体检测，IgM阳性，IgG阴性。
5月20日在USFQ微生物研究所新冠核酸检测阳性，后续症状豪装；
6月3日，第二次核酸检测阴性。
7月底，与确诊新冠的亲属有过密切接触；
7月20日，再次出现新冠症状，包括吞咽困难、鼻塞、发烧38.5℃、强烈的背痛、干咳和呼吸困难；
7月22日，再次核酸检测阳性；
8月4日，第四次核酸检测阴性，此后一直未再产生症状；
8月18日，IgM和IgG均阳性。
但是在9月3日，圣埃斯皮里托专业大学质疑了这个结果，认为即使两次检测到的病毒序列不一致，目前也不能完全认为是再次感染，不能排除是病毒在病人体内持续存在[7]。
但是两次感染的病毒株并没有发现相同的突变[3]，更可能是再次感染；因为圣埃斯皮里托专业大学提出的病毒持续存在，意味着间隔的2个多月内病毒仍然有活性（而不是国内复阳病例那样排出病毒尸体），患者还没有症状，属实有点匪夷所思。
第一次感觉由于仅在症状出现第4天检测的抗体，此时本身免疫反应就不强，IgG阴性并不能得到任何结论。
现在也并没有关于这个病例的更多信息披露，比如是否患有其他疾病，对这个病例为什么会出现二次感染，没有丝毫头绪。
荷兰的病例
这是一个高龄妇女，对她的情况目前知道得不多[4]：
89岁女性，患有华氏巨球蛋白血症，第二次发病是在进行免疫抑制治疗后两天；
第一次感染以发热、严重咳嗽、淋巴细胞计数0.4x10^9/L就诊于急诊科，鼻咽拭子核酸检测阳性；
5天后出院，除了一些持续的疲劳外，她的症状完全消退；
首次发病59天后，患者出现发热、咳嗽和呼吸困难。入院时血氧饱和度90%，呼吸频率40/min，鼻咽拭子阳性；
第二次发病后的第4天和第6天，抗体检测均为阴性；
第二次发病后第8天病情恶化；
第二次发病后两周，患者去世。
这个病例的特殊之处在于她患有一种罕见癌症，美国每年确诊人数仅1000-1500人，这种疾病通常在骨髓中发生，也会影响肝脏、淋巴结和脾脏，它会产生异常的淋巴细胞和浆细胞——这两种细胞是我们主要的淋巴细胞[8]。因此治疗时需要通过抑制免疫的手段，去抑制这些异常的免疫细胞。
本身异常的免疫细胞加上免疫抑制治疗直接导致患病的人处于「无免疫」状态，新冠病毒可以长驱直入，在体内肆意破坏，也为第二次感染导致死亡埋下了伏笔。
结论
可以肯定的是，二次感染依然是极为罕见的情况，3000 多万确诊病例中，仅报道了23例二次感染。尤其是荷兰的病人，本身属于特殊人群。
这并不能说明病毒出现了非常大范围的突变，以至于感染后产生的免疫力都失效了。
并且疫苗可以通过人工修改的方式来让人体产生更高水平的抗体和更长久的免疫力，所以这几个案例更不能用来否定疫苗的效力。
因此大家不必因此恐慌，但提醒我们科研人员，确实应该对这类事件保持一定地关注。
参考文献：
[1] BNO news. COVID-19 reinfection tracker. bnonews.com. 2020.
[2] Tillett RL, Sevinsky JR, Hartley PD,et al.Genomic evidence for reinfection with SARS-CoV-2: a case study.[J] Lancet Infect Dis. 2020; (published online Oct 12.)
[3] Van Elslande J, Vermeersch P, Vandervoort K, et al. Symptomatic SARS-CoV-2 reinfection by a phylogenetically distinct strain. Clin Infect Dis. 2020; (published online Sept 5.)
[4] Mulder M, van der Vegt DSJM, Oude Munnink BB, et al. Reinfection of SARS-CoV-2 in an immunocompromised patient: a case report. Clin Infect Dis. 2020:ciaa1538.
[5] KAREN WEINTRAUB. Nevada man's COVID-19 reinfection, the first in the US, is 'yellow caution light' about risk of coronavirus. USA TODAY. 2020.
[6] Guallar MP, Meiriño R, Donat-Vargas C, et al. Inoculum at the time of SARS-CoV-2 exposure and risk of disease severity. Int J Infect Dis. 2020;97:290-292.
[7] Elena Paucar. Estudio descarta reinfección en caso de Guayaquil, pero abre dudas sobre persistencia del SARS-CoV-2. elcomercio.com. 2020.
[8] Dana-Farber Cancer Institute. About Waldenström's Macroglobulinemia. dana-farber.org.
题图来自千图网