后疫情时代，基层公共卫生怎么变？
2020年9月，宁夏中卫市海原县曹洼村，一位村医在去村民家问诊的山路上。（东方IC/图）
新冠疫情持续逾半年，许多城市早已恢复往日生机，一些地方甚至已经摘下口罩自由呼吸。但是，疫情只是进入常态化防控阶段。
2020年9月16日，《求是》杂志发表习近平总书记署名文章《构建起强大的公共卫生体系，为维护人民健康提供有力保障》。文中首先讲到了疾病预防控制体系，“从这次疫情防控斗争看，我国公共卫生体系发挥了重要作用，但在特大疫情面前，暴露出能力不强、机制不活、动力不足、防治结合不紧密等问题。这些也是老问题，现在到了下决心解决的时候了。”
后疫情时代，基层公共卫生有哪些变化？
基层“医共体”起效
在此次防疫中，基层医疗卫生机构发现了可以延续的改革之路——县域“医共体”。
基层医疗卫生机构，指的是社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。它们星罗棋布，辐射到中国的每一处土地上。相比省市级大医院，基层医疗卫生机构离人群最近。
2020年9月23日，在中国医药卫生文化协会等多家主办方举办的“第二届中国健康县域大会”上，湖北省黄冈市黄州区总医院一名医护工作者说，“让‘关口前移’，关键是要加强基层医疗卫生机构的医疗水平和疾病诊断的准确性”，“医共体”能很好地解决这一问题，经过这次疫情成了应对突发传染病的宝贵经验。
“医共体”这一概念出自于2017年国务院印发的《推进医疗联合体建设和发展的意见》，明确在县域组建“医疗共同体”，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理。2019年，国家卫健委、国家中医药管理局下发文件，要求组建“紧密型县域医疗共同体”。
大年初五（2020年1月29日），江苏省江阴市的一个乡下（现升级为街道）发现了全市首例新冠疑似病例。江阴市是一个县级市，由无锡市代管。
“首个病例差点漏掉。”孙军卫回想，幸好他们及时搭建了远程会诊平台——多个市级专家点对点会诊群。它将全市所有乡镇医院和市里的专家组拉到一起，24小时讨论。孙军卫是江阴市人民医院医务科科长，疫情前挂职于市卫健委医政科兼任医政科科长。
当时这一病例在乡下被发现，乡镇医生初诊后本打算放人，经过群里会诊后，有专家高度怀疑是新冠病例，孙军卫立即指派负压车到乡下把人接到市里定点医院看住，登记所有接触人员，接触过的医务人员暂停工作，回家休息。
为方便诊断，江阴市还启用了“云胶片系统”，让专家们可以通过手机扫描病例二维码，或点击链接，在云端获取在“医共体”内医院病人的CT影像资料。由于早期核酸检测能力弱，主要依靠临床和影像资料筛查和诊断疑似病例，这一系统在前期的病例诊断上发挥了重要作用。
上述湖北黄冈市黄州区的医护人员总结，在应对突发传染病时，应由“医共体”牵头医院，梳理县域内的物理空间、人力、物资和资金，迅速作出资源协调和部署。“划定哪几家医院作为收治医院，哪几家用来收治普通病人，抽调多少人力等等，不会出现拎着病例走的情况。”
关于日常情况下的“医共体”运转，孙军卫介绍，“龙头医院”的人事科长、医务科长或科教科长下去到江阴市几个片区的中心医院任院长，“需要什么资源，就向‘娘家’要。”
江阴市人民医院医疗集团组建了三百多人的专家团队，管理着10个镇街，每个镇街都有内科组、外科组、其他组这三个团队，轮流给当地的社区医生、乡镇卫生院、基层服务站宣传，“我们能做什么，你需要什么，如何跟我联系”。
让医生有动力下基层，是目前江阴市“医共体”正在做的事。对于大医院的医生而言，考核要求是找到优质病人（疑难杂症病患），解决重点难题，重视治疗的“质”而不是“量”，这也倒逼大医院医生与基层医疗机构交流合作，“（基层医疗机构）相当于合法医托。”
推行“医共体”本身也是希望让上级医疗服务下沉到基层，实现分层分级诊疗，缓解医疗资源紧张。
2020年3月，江西南昌的昌北机场，南昌市疾控中心的检测人员进行环境采样。（新华社/图）
疾控期待“动刀”
2020年国庆期间，几家卫视播出抗疫电视剧《在一起》，其中一集有关流行病学调查，这让在辽宁省基层疾控工作的郑峻感慨，“至少大家知道了疾控是做什么的”。
全国人民重视疾控，这不是第一次。郑峻记得，2003年SARS暴发后，像如今一样，疾控得到了空前关注。但在传染病远去之后，疾控就又被人们扔进了遗忘的角落。中国疾控中心前主任李立明曾戏称，公共卫生专业的特点是“自毁长城”，做得越好，越不被重视。
疫情期间，南方周末曾以《疾控十七年》为题报道过基层疾控存在的问题，包括信息上报不畅、权责不对等、资金窘迫、人员流失等。郑峻告诉南方周末记者，抗疫至今，他所在的基层疾控具体可感的变化是每个月多了三百元抗疫津贴，除此之外，“疾控系统还没有让人眼前一亮的改变”。他期待着公共卫生体系真正“动刀”的那一天。
突发传染病上报不畅，是疫情之初武汉暴露的核心问题。南方周末记者询问了多位乡镇卫生院和基层疾控人士，他们均表示目前预警系统还没有新的变化。
一名疾控人士说，原本疾控系统内的疫情预警哨点就很多，比如学校、街道、公司等，但由于投入有限，渠道灵敏度较弱。
在预警制度上，最先发生改变的是北京。2020年9月27日，《北京市突发公共卫生事件应急条例》出台，医疗医护人员紧急情况下可以越级报告。任何单位和个人有权向人民政府及其有关部门报告突发公共卫生事件隐患，对经调查核实的报告人给予奖励，对非恶意的不实报告不予追究责任。
多名不同地区的基层疾控人士均对南方周末记者说，疾控体系改革涉及体制改革，只有在最高决策层推动下，才有可能真正触及制度沉疴。
中国疾控中心流行病学前首席科学家曾光在9月26日的一场演讲中指出，疾控系统改革必须是由上而下、采取纵向管理或双向管理，同时还要打开经费、扩充编制，将疾控改革放到跟医改同等重要的地位。
“医防融合”之难
国家卫健委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任、研究员苗艳青对南方周末记者说， 1990年代至今，基层医疗机构的卫生费用在卫生总费用中的比例未超20%，“基本在13%-15%左右”。只有通过改革支付方式，完善激励制度，才能调动基层医疗卫生服务人员的工作动力。
2020年2月14日，习近平总书记提出要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
多名医疗管理及保障专家分析，统筹医保和公共卫生服务资金使用就是指融合两项资金，把公共卫生的钱跟医保的钱放到一起用。对于两项资金融合打包的支付方式，目前仍在探索。慢病管理医保打包支付目前主要针对高血压、糖尿病。
苗艳青说，以往医疗和公共卫生一贯“各干各的”。公共卫生医师没有“处方权”，缺乏临床经验，而临床医师只管治病救人，难有群体健康管理的思维。
“‘防治结合’已经提了好多年，为什么现在还要提‘医防融合’？”她说，如果说防治结合是兄弟关系，那么医防融合就是夫妻关系，“只有成为一家人，他才会顾你的公共卫生，你也会想着提高临床服务水平。”
她总结基层医防融合有三种类型：一是以医保资金和基本公共卫生资金打包的资金融合模式，以安徽为代表；二是以医疗机构内部从管理、队伍、服务、绩效、信息五方面融合的“重庆模式”；三是“全科加专科”的融合模式。
成都新都区一家卫生院的院长介绍了他们“医防融合”的办法。高血压、糖尿病病人签约家庭医生后，在县域“医共体”内所有就诊记录都会同步到签约医生。卫生院会给慢性病列出若干指标，病人指标达标说明管理得当，还可以在公共卫生上给予签约医生绩效考核。这样将居民健康保障由“以治为主”转变为“预防和治疗并重”。
苗艳青透露，对于县级医院、基层卫生医疗机构和疾控部门如何打通，目前还正在研究中。
2019年夏天，一位村民在河北省张家口市宣化区的乡村卫生室就诊。（东方IC/图）
常规检测怎么做
面对后疫情时代，维持检测能力，对于基层医疗机构来说是个难题。
孙军卫所在的江阴市，有九家医院升级核酸检测实验室。从产能来看，每家能做三百例，一天可以将近三千例，在应急状态下翻一两倍也有可能。再加上第三方检测机构，就能应对战时需求。
但在平时，很难有这么大的检测量，一天最多是五百例，“全都开放运营，每家都‘吃不饱’，现在只是开放两家大医院运营。”大多时候，医院也愿意给第三方检测机构来做。
在疫情当中，第三方检测机构也是逐渐加入主力军的。
疫情初期，武汉只有湖北省疾控中心被允许进行核酸检测，每天检测样本两百多份，整个流程需要两天。随着疫情暴发，检测需求暴增，疾控机构、医院和第三方机构等十三家单位被允许开展新冠病毒检测，样本由省疾控中心统一分配。
“1月27日国家开始整合第三方实验室，但早期执行过程仍有问题。”金域医学轮值COO、副总裁谢江涛向南方周末记者介绍。金域医学（603882.SH）是一家第三方医疗检测机构。初到武汉，他的团队发现，第三方检测机构收到的前端采样信息和样本信息存在出入，需重新核对新增和缺席的人数。在上传检测结果时同样面临名单“对不上”的情况。
理顺流程后，第三方检测才真正发挥出作用。2月4日，李克强总理宣布有条件的第三方检测机构均可开展核酸检测，全国的核酸检测产能得到释放，从“一测难求”进入“日检万份”。
4月19日，国务院联防联控机制综合组发布通知，要求三级综合医院建立具有独立开展新冠病毒检测的P2实验室。医疗资源薄弱、防控压力大的边远地区要选择一家综合实力强的县级医疗机构予以支持，让县域内医疗机构具备核酸检测的能力。
疫情进入常态化后，谢江涛认为，第三方检测机构除了在提供大规模筛查和覆盖县乡社区的日常储备外，还能为建设条件不足的县域医疗机构提供移动检测站点，根据需求自行调配。对于有升级需求的医疗机构，第三方检测也能通过共建实验室，提供筹建和运营帮助。
以往，第三方机构的检测需求主要来自医院。这次疫情，金域医学也跟全国的疾控中心合作更紧密。谢江涛说，“疾控更多是卫生管理部门，可以整合医院、第三方检测等业务部门资源，减少资源浪费，提高工作效率。”
（应受访者要求，文中郑峻为化名。）
南方周末记者 周小铃