【巡礼“十三五”·迈向全民健康这五年】聊聊深化医改带给百姓看病就医的新变化
“十三五”以来，深化医改坚持以人民为中心的发展思想，树立大卫生、大健康理念，全力推进卫生与健康领域理论创新、制度创新、管理创新、技术创新，加快建立符合国情的基本医疗卫生制度，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，推进医药卫生治理体系和治理能力现代化，为推进健康中国建设、全面建成小康社会提供坚实基础。
分级诊疗：破解看病难题
近日，在四川省自贡市富顺县人民医院住院病房，居民夏女士有说有笑。几天前夏女士突感喘不上气，被紧急送往县人民医院，诊断结果为巨大肺大疱、气胸。医院紧急为她做了肺大疱切除术等手术，目前恢复良好。在以前，像夏女士这种情况必须去市里医院才能解决。近年来，县人民医院先后与西南医科大学附属医院等建立医联体合作关系，聘请专家定期到院坐诊、查房，医疗服务能力有了很大提升，目前能独立开展心脑血管及外周血管造影、取栓等介入手术和消化、呼吸系统疾病的内镜治疗。医院同时与兜山镇卫生院、狮市镇卫生院建立医共体，派驻专家到卫生院开展帮扶、远程会诊。
富顺县通过医联体、医共体建设，实现“大病不出县，小病不出乡”，把90%以上的患者留在县域内就医，是各地建立分级诊疗新格局，破解群众看病难、看病贵等问题的一个缩影。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求各地根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。此后，我国医联体建设全面推开，所有三级公立医院均参与医联体建设。患者就医流向趋于合理，双向转诊成效初步显现，区域医疗资源实现共享，医疗服务能力明显提升。
安徽省37个县（市）按照“两包三单六贯通”，即医保和公卫两项经费打包预付，建立政府办医责任、医共体内部运行管理、外部治理综合监管三个清单，专家资源、医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊、公共服务等群众看病就医六个关键环节实现上下贯通，组建81个紧密型医共体，覆盖2980万居民，有效推动优质医疗资源下沉基层。浙江省通过深化公立医院综合改革、推进县域医共体建设、推进互联网﹢医疗、实施“双下沉两提升”工程等措施，积极推进分级诊疗制度建设。基层医疗卫生机构诊疗人次占比从2015年的49.95%增长到2019年的52.58%。浙江省杭州市实施县域医共体试点以来，基层就诊率稳步提升，下辖淳安县自2014年被确定为省分级诊疗试点县以来，持续推进分级诊疗制度建设，基层医疗卫生机构诊疗人次占比增长明显，从2013年的48%提升至2019年的66.66%，双向转诊更加便捷通畅，群众看病难、看病贵等问题不断缓解。
公立医院改革：攻坚“硬骨头”
公立医院综合改革是深化医改的重中之重。新一轮医改以来，尤其是党的十八大以来，党中央将公立医院综合改革纳入全面深化改革的重要内容，统筹谋划、顶层设计、高位推动。国务院每年都对公立医院综合改革工作作出部署，提出明确要求。国家卫生健康委会同有关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚定不移加以推进。
公立医院综合改革包括城市、县级两个层次，城市2010年启动试点，2017年全面推开，县级2012年启动试点，2015年全面推开，形成了年年有部署、年年有考核、年年有进展的工作局面。各地按照“腾笼换鸟”的思路和“腾空间、调结构、保衔接”的路径，取消实行60多年的药品加成政策，初步建立新的运行机制，取得重大阶段性成效。对公立医院取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、降低医院运行成本等进行补偿，建立健全公立医院补偿新机制。推进医疗服务价格改革，逐步理顺比价关系，支持公立医院通过提供技术服务获得合理收入。深入推进药品耗材领域改革，降低虚高价格。完善药品集中采购政策，根据药品供应保障等不同情况实行分类采购。积极推进国家组织药品集中采购和使用，第一批25种中选药品平均降价52%，第二批32种中选药品平均降价53%，第三批55个品种平均降价53%。深化医保支付方式改革，发挥医保基础性作用。推行以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，调动医院节约成本、控制费用、合理转诊的内生动力。探索编制薪酬制度改革，调动医务人员积极性。各地积极探索编制“周转池”、人员总量管理、编制备案制等多种方式，缓解公立医院编制不足难题。启动公立医院薪酬制度改革试点并扩大到全国所有城市，并在薪酬水平、薪酬结构、资金来源等方面进行积极探索。坚持改革与改善并重，推进现代医院管理制度建设。全面推开三级公立医院绩效考核，建立以公益性为导向的考核评价机制。实施改善医疗服务行动，大力发展“互联网﹢医疗健康”服务，增强群众获得感。
陕西省现代医院管理制度建设深入推进，全省10个地市均成立公立医院管理委员会，省直医院率先完成章程制定和党委领导下的院长负责制改革；80%的二级以上公立医院、70%的社会办非营利性医院完成章程制定，54家医院启动省级现代医院管理制度试点；51家医院推进总药师试点工作，在合理用药与费用控制方面取得明显效果。重庆市薪酬制度改革扎实推进，创新实行“基础绩效﹢超额绩效”模式，基础绩效“保基本”，超额绩效落实“两个允许”要求，突破事业单位收入封顶限制；基层医疗卫生机构实施“一类保障二类管理”，严格落实基本建设、设备购置、人员经费等投入，并允许按收支结余不高于60%发放超额绩效。
当前，全国公立医院总体运行平稳，运行机制更加优化，服务能力不断提升，医务人员收入水平逐年提高，群众就医负担持续减轻，改革成效日益显现。
“三医联动”：深化改革破冰前行
2015年2月和2016年5月，国务院深化医改领导小组先后确定了两批共11个省份作为综合医改试点省份。各试点省份强化医疗、医保、医药“三医联动”，整体配套推进医改试点。
福建省以调整机构职能、创新管理机制、激活内生动力为重点，加强公共卫生与疾控体系建设。率先以省为单位全面跟进国家组织药品集中采购和使用试点。实行医用耗材阳光采购价格全省共享，价格平均降幅22.59%。建立健全药品耗材采购、配送、监管、交易、结算一体化平台，全省药品货款统一结算率达99.84%。探索医保基金省级统筹，建立职工医保统筹调剂机制，按照各地市当年征收基金的30%筹集省级调剂基金用于促进全省医疗卫生事业均衡发展。推进按病种、按DRG收付费等改革，三明市按DRG收付费出院人数占比已达73.63%。
青海省加快医保信息系统改造，优化经办流程，全省所有定点医疗机构同步实现了基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”直接结算。强化中藏医药服务能力建设，支持省藏医院、省中医院开展中医药传承创新、中藏医药循证能力建设，调整完善医疗机构制剂调剂使用政策，满足各族群众临床用药需求。
上海市建成上海健康大数据中心，探索建立大数据病组分值付费制度和公立医院综合管理评价体系，在新华医院、上海十院和闵行、嘉定两区同步开展大数据病组分值付费试点。“新华—崇明”紧密型医联体建设进一步做实，实施分级诊疗为主的综合清单、以按病种付费为重点的正面清单、以监督违规行为为机制的负面清单“三个清单”，探索医联体内耗材统一采购。实现长三角地区异地门诊直接结算医保“一卡通”，覆盖三省一市41个市级统筹区和医疗机构3500余家。
2019年11月29日，国务院深化医改领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，进一步凝聚共识，深化三医联动改革，明确“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径。各地进一步提高认识，坚定深化医改的信心和决心，进一步推动重点领域和关键环节的改革破冰前行。
文：中国人口报记者 牛煜辉
来源：中国人口报
编辑：杨明昊