老年人养老先评估:“自理”、“半自理”,还是“不自理”?

【版权声明】本文为腾讯新闻“哈勃计划”稿件,由北京青年报在腾讯新闻独家首发,任何第三方未经授权,不得转载。

采写/陈亚杰 文露敏

编辑/计巍

评估师任丽春(中间)正在给养老院的老人进行能力评估

做了4年老年人能力评估师,郭树清评估过很多“困难”老人的身体能力,结果通常大致分为三种——“自理”、“半自理”和“不自理”。

老人们一面不愿意服老,另一面又希望郭树清能将自己评为“半自理”或者“不自理”,这意味着他们每个月能够增收一笔政府补助金。但对于养老中的实际需求而言,补助金只能起到有限的作用。如何防止脚步蹒跚的“半自理”老年人摔倒,如何照料瘫痪在床的“不自理”老年人,如何解决老年人精神上的孤独、抑郁,这些都需要更具针对性的养老服务。

参与了多个全国性和地方养老行业标准编制工作的北京慧佳养老服务有限公司董事长曹苏娟告诉深一度,“原则上,评估工作完成后要根据老年人的情况提出护理需求,再由第三方机构为老年人提供相应的服务,但后面这部分还在开发中。”

在曹苏娟看来,养老服务应该更加专业,而老年人能力评估还只是这条路上的一个起点。

评估师郭树清在给老人张满贵做能力评估

“困难”老人

评估的间歇,张满贵掐着指头,算着自己手头的钱:“政府给的养老金,我自己买的养老保险,如果这次评估为‘半自理’,就又有一笔钱,这三份钱我就都交给养老院,差不多就够了。”

他双手握着拐杖,抿了抿嘴,停顿了一下说:“你看,我这怎么样也算是‘半自理’吧?”像是不放心,他又重复了一遍,“能评上吧?”

今年8月,郭树清给张满贵做了老年人能力评估。71岁的张满贵是一位失独老人,家中只剩下他一个人,因“年纪大了,身边需要人照顾”,他住进了养老院。养老院的费用是张满贵不得不考虑的问题,他所在的养老院,能自己洗澡、遛弯的老人,每个月的费用是3800至4500元,自理能力差的,费用还会再根据实际情况增加。如果这次被评为“半自理”,他将获得房山区“城乡特困”项目每个月800元的补贴。郭树清评估的结果,将直接影响张满贵能否得到这笔补助。

但老人往往从心里不愿意承认自己身体能力下降。刚刚进门的时候,郭树清提醒拄着拐的张满贵,要小心地上的青苔,别滑倒了,张满贵一直说着“没事”。

郭树清是北京万康养老服务公司的评估师,主要承接北京市房山区民政局的老年人能力评估项目,为申请政府津贴补贴的老人做能力评估。接受深一度采访的当天,郭树清要完成7个老人的评估工作,这些人中有3位常年卧床,2位有精神障碍,他们有终身未婚者,也有失独者,都没有可以照料自己的直系亲属,进入养老阶段,有的人住进了养老院,也有人由自己的侄子等亲属赡养。

“这些老人在一定程度上都可以被称为‘困难老人’。”在郭树清的理解中,政府的补贴可以让老人支付养老院的费用,或是补贴给他们的亲属用来赡养这些老人。

“城乡特困”项目的评估主要对老人吃饭、穿衣、上下床、如厕、自主行走、洗澡及情绪行为等生活自理能力进行评估,不能完成其中某一项或者两项,需要他人帮助的老人属于“半自理”。“不自理”则是完全丧失自理能力,比如卧病在床,处于昏睡状态的失能、失智老人。

张满贵回答问题的时候思路清晰,精神状况没问题,但走路时一直拄着拐,腿脚不便,自主行走等能力有所下降,最终被评为了“半自理”。

“不自理”的老人无法回答任何问题。评估师只能通过观察,了解老人的状况,一些装“失能”的老人,躺在床上一动不动,同去的村干部却说 “她前几天还跳广场舞呢”。

面对这种情况,评估师一般都有自己的小技巧。郭树清评估的7位老人中有3位是躺在床上的“不自理”老人,和他们讲话没有任何反应,只是呆呆地望着一处,走近会闻到“老人味”。“除了询问家属,我们会从一些细节来判断老人是不是失能状态。” 郭树清说。

2019年,我国60周岁以上人口占比达18.1%,正加速步入老龄化社会。为了满足老年人养老服务的需求,科学划分老年人能力等级,作为政府制定养老政策,以及为老年人提供适宜养老服务的依据,2013年,民政部组织制定了《老年人能力评估》行业标准。

曹苏娟参与评审了北京市民政局和卫健委会共同组织制定的地方标准《2020老年人能力综合评估规范》,她告诉深一度,“目前政府的补贴形式是以资金为主,但它的最终目的是希望通过补贴资金,鼓励家属去购买相应的养老服务或辅具。补贴也好、照护计划也好,评估是入口,没有它,后边这些东西都没有依据。”

任丽春(左一)在给老人郑秀芬评估

50%以上的居家养老高龄老人都曾跌倒过

老年人能力评估最早是在养老机构中开展的,曹苏娟是原北京第一社会福利院(以下简称“一福院”)的院长,她告诉深一度,最初一福院接收老年人时,只是简单登记家人姓名、日常疾病等基本信息。但在照顾中他们发现,有的老人不能自己下楼梯,有的不能自己洗澡,有的有走失的经历,“如果没有提前了解这些情况,在日后的照料老人的过程中会遇到很多风险”。2000年前后,一福院开始在老人入院前对老人的日常生活能力进行基本的评估,并据此制定不同的照顾计划和收费标准,“这就是评估的雏形”。

现在,养老院的评估工作更为精细。评估时一般会有咨询部、护理部和医务部三个部门的负责人在场,分别负责与家属沟通、制定照护方案、制定医疗计划。老年人入院时的能力评估就像是学生的“入学考试”。除此之外,每半年还要再进行一次阶段性评估,如果老人的身体状况出现变化,或是短暂外出回来时,也要评估。

在一场养老院的入院评估中,北京国爱老年人服务中心的评估员任丽春反复询问老人郑秀芬:“您听得到吗?能走吗?”郑秀芬笑呵呵地说:“听得到,能走,我什么毛病都没有,吃得饱,睡得着。”

当任丽春走到老人右侧说话时,老人却没有反应,后来老人才说,自己右耳朵听不清;让老人走到门口,再走回来,十几步路她已经气喘吁吁,开始出汗了。一旁的医生说,这表示老人的心肺能力不好,自己单独行走是有危险的。

任丽春在行走能力这一栏给郑秀芬评了2级,并叮嘱她:“您有跌倒的风险,如果您着急,注意力不集中时,可千万别走路,容易跌倒。” 在之后的护理中,护理员不会让她在无人看护时单独行走,并给她配备了日常行动的辅具——适合的轮椅和拐杖;医生则会每周定期观察她的心肺情况。

为了避免老人知道自己的身体状况后有心理负担,评估的结果通常只会告诉监护人,但是会和老人沟通其需要注意的事项,以“规避风险”。在此之前,老人自己和家属往往意识不到老人所面临的风险,一福院的医生成昱告诉深一度,“大约50%以上的居家养老高龄老人都有跌倒史”。当工作人员问到“老人需要什么辅助器械”时,不少家属表示“不清楚”,或者曾购买了和老人所需不配套的器械。

郭树清在对居家养老的老年人评估中发现,一些老年人家中“什么辅助设备都没有”。2019年,郭树清参与了房山区“适老化”改造项目——对居家养老的老年人的生活能力进行评估,并免费给老年人配备相应的生活所需的辅具。

80多岁的胡玉鑫住在太行山北段的房山区蒲洼乡,位于深山中。老伴去世后,孩子也不在身边,她自己一个人住。老人颤颤巍巍地在家里活动,上厕所用的是村里的蹲便,在郭树清看来,她“跌倒的风险特别高,但老人根本就意识不到”。郭树清根据胡玉鑫的情况,给她配备了助行器和老年人上厕所用的坐便器。

目前房山区“适老化”改造仅针对本市户籍且长期居住在本区60周岁及以上的城市特困、农村五保、低保、低收入老年人及高龄老年人家庭。很多不在此范围的老人生活中也缺少适老化的设计,但“有的家属根本不了解”,评估师罗宇慧在参与适老化改造后,首先给自己的爷爷买了老人专用的洗澡椅。

郭树清在给失能老人进行评估

评估真的能评估老人能力吗?

评估师往往不会直接询问问卷中的问题,他们要“像聊天一样问问题,老人才愿意回答”。有时候他们还会给老人带一些小礼物来拉近距离。“亲和力”是评估师需要拥有的能力之一,曹苏娟给老人评估时习惯坐得离老人很近,还会拍着老人的肩膀说“你做得很好,你真棒”。

但也不能靠得太近。有一次,老人的监护人把曹苏娟拉了过来,说“老人有攻击性,很矫健,打人的能力很强”。评估做的多了,曹苏娟见过老人的各种处境,有的老人常年卧病在床,处于昏睡的状态;一些失智老人,评估到一半会没缘由地不停流泪;还有的老人会突然拍评估师的脸,打得也不重,但是谁也不知道他为什么要这么做。这要求评估师要了解老人,“一些没有经验的评估师可能一下子就懵了。”

成昱在评估时发现,有时一次或者几次评估都不能彻底弄清老人的情况。他们曾遇到过一个患有老年痴呆症的老人,虽然记忆不好,但活动能力非常强。第一次评估时他们把老人定为“半自理”,但通过一段时间的入院观察,复评时将老人改定为“不自理”,因为老人在遇到困难时不知道对外求救,而且经常忘记吃饭,“但是在之前的评估中这些情况是看不出来的”。

中国老年人能力评估相比国外起步较晚,2013年民政部组织编制《老年人能力评估》行业标准时,参考了美国、日本等国家的老年人能力评估工具。从事多年评估工作的老年健康评估专家黄一穹在受邀制定天津和湖北两地的地方标准时,团队并没有将美国mini-cog量表中的画钟题纳入评估表,原因是“国内大多数老年人不愿意给自己画一个钟”。同样是测认知,“长谷川量表中使用的国家哪年成立的,国家领导人是谁”,这样的问题比画钟表的效果更好。

一福院也会根据护理情况调整问卷,“比如吞咽,我们有洼田饮水试验,我们会观察老人喝一口水需要用多长时间才能把它咽下去,是一口咽下去,还是分几口咽下去,而且时间也有要求。”成昱告诉深一度:“对老年人的入院评估除了基本的安全评估外,在一些和护理要求相关的问题上,还会更全面地细化。”

评估的内容中有一项是“精神状况”,受访的评估师普遍表示,这是最难评估的一项。黄一穹发现,很多老年人会隐瞒或者不愿意回答关于抑郁症的问题,这时候需要找老人家属了解情况,例如,“老人是不是经常无缘由的觉得自己不舒服、难受”。如果存在这种情况,很可能是抑郁症的前兆。但是面对独居的老年人,评估师只能在交流过程中观察老人的情绪、状态。

观察老年人的精神状况并不容易。一福院的成昱在给孟润莲老人做评估时,老人乐呵呵的,看上去很正常。但是查房时,老人总说自己房间里有很多个小孩。和家属沟通后,成昱了解到,老太太以前和家人合住,现在住在单间,晚上一个人睡觉有点害怕。加上她的大儿子前不久刚刚因病去世,家人没敢跟她说,但她有所察觉,心里很难过。

成昱和家属商量后,把孟润莲从单人间调走,跟其他老人住在一起,并且嘱托家属,一定要多来看看老人。加上药物的控制,两三个月之后,孟润莲恢复了。在成昱看来,这些老人最需要的是有人能够读懂他,“所以我们要努力安慰、帮助老人”。

2020年,北京市昌平区高龄老年人评估及康复辅具配置项目中,曹苏娟在给老人调试佩戴助听器

评估,只是一个开始

2019年,郭树清开始负责房山区新镇36位老人的探访工作——每周看望老人一次,给老人打一次电话,这个项目主要针对空巢老人的养老问题,关注老人的身体状况,满足老人情感上的需求。

郭树清去看望潘文霖的时候,潘文霖拉着她的手聊个没完,潘文霖的老伴对郭树清说:“你们聊完,不要让他送你们出门口。”原来,每次送郭树清离开后,潘文霖都会站在门口望着他们离去的方向,不肯回家。

老伴不许潘文霖出门后,他就经常站在可以望见路口的窗边,等郭树清的到来。郭树清去的时间不确定,潘文霖就每天站在那里,看到她们以后,老远就跟她们打招呼。

“老人们太孤独了。”郭树清说。有的老人家属远在国外,给父母安装了一个摄像头。郭树清觉得,摄像头并不能够替代孩子对老人的陪伴,“人们好像已经忘记了‘父母在,不远游’。”

郭树清遇到过早年亲手为自己缝制了寿衣的独居老人,每次身体不舒服就主动穿好寿衣,因为她害怕死后很久才会被人发现,到时身体僵硬,衣服很难穿上。“这种情况,并非个例。”

“适老化”改造项目虽然可以通过评估,给老人提供相应的护理辅具,但如何科学护理仍然是一个问题,“给独自一个人住在山上的胡玉鑫配备了助行器,但她一个人居住所面临的风险依然很大”。曹苏娟告诉深一度,“原则上评估工作完成后要根据老人的情况提出护理需求,再由第三方机构为老人提供相应的服务,但后面这部分还在开发中。”

今年7月,人社部联合国家市场监管总局、国家统计局发布的新职业中包含 “老年人能力评估师”,评估师有了正式的身份。在北京地区,评估师证由民政局统一发放;但在国内其他一些地方,证书多由培训机构、协会发放,目前还没有统一的身份认证机制。

深一度记者了解到,很多养老院评估人员没有考取专门的评估师证。长友养老院负责人王瑞丽告诉深一度,他们在评估时常常会遇到一些问题,比如轻度失智老人比较难判定;有的家属会觉得“问的太多”;评估标准里面的问题不够贴合实际等等。他们希望有一些渠道对评估员工进行深入、全面的培训。

评估师一般需要具有护理老年人经验或者医学经验的人从事,前者多是一些年纪在40岁左右的女性护工或社工,后者目前还很少。具有医学背景的评估员在工作时有自己独特的优势,曹苏娟现在是北京慧佳养老服务有限公司董事长,她的同事罗宇慧去年从临床医学专业毕业,因为不喜欢医院紧张的环境,毕业后成为了一名评估师。专业的医学背景让她可以更加清楚老人的身体状况,给老人们提供更多的护理建议。

25年前,康复护理专业毕业的曹苏娟和罗宇慧一样,没有像多数同学那样去医院工作,而是选择去养老机构,“目前有医学背景从事养老工作的人还很少,但是这代表着未来的一个方向。”

“养老不是只解决老人的吃饭、睡觉问题。通过评估,政府也可以知道老年人的现状和需求,然后再给予相应的护理计划,比如建立长期护理保险制度等等,养老服务应该更加专业,评估只是一个入口。”

(应受访者要求,文中张满贵、郑秀芬、胡玉鑫、孟润莲、潘文霖为化名)