涉及九江医疗领域！通报一大批问题，处理来了

通报四起参保人员违规典型案例

2020年九江各级医疗保障部门认真贯彻《九江市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案》（九医保字[2020]34号）、《九江市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案》（九医保字[2020]53号）文件，持续构筑打击欺诈骗保高压态势，并取得阶段性成效。年底前是突击刷卡等欺诈骗保行为高发期，各地扎实开展“回头看”工作。现将部分参保人员违规典型案例进行全市通报，警示全市广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。

一、庐山市蓼南乡新华村村民左某冒名顶替住院案

经查，庐山市蓼南乡横岭村建档立卡贫困户刘某英出借社保卡给新华村村民左某冒名顶替住院。根据《社会保险法》相关规定，庐山市医疗保障局拒付左某在九江学院附属医院住院费用233249.62元，并将左某及丈夫尹某移交公安机关，将出借人刘某英移交扶贫办处理。

二、德安县余某外伤欺诈骗保案

经查，德安县参保人余某将存在有第三方情况下的意外伤害医疗费用进行报销骗取医保基金。根据《社会保险法》的相关规定，当地医保局追回余某报销中统筹支付4587.89元的医保基金，并对其进行严肃批评教育。

三、都昌县汪墩乡杨储村委会观峦村村民程某彩欺诈骗保案

经查，汪墩乡杨储村委会观峦村村民程某彩在帮他人做工时受伤后被送往都昌县中医院住院治疗，医疗总费用由相关责任人全额赔付，却故意隐瞒实情，以意外摔伤无第三方责任人的名义住院，骗取医保基金。依据《社会保险法》相关规定，全额追回医保基金18642.07元，并对当事人严肃批评教育，列入都昌县医保失信人员名单；对汪墩乡政府和都昌县中医院涉案相关人员违规线索移送相关部门进行处理。

四、都昌县大港镇高塘村村民石某某冒名顶替住院案

经查，都昌县大港镇高塘村村民石某庆出借医保卡、贫困证给其哥哥石某某，先后在大港卫生院住院和县第二人民医院住院报销，骗取医保基金。根据《社会保险法》相关规定，追回医保基金11029.59元，并对当事人进行严肃批评教育，列入都昌县医保失信人员名单。

通报十起基层医疗机构医保违规典型案例

为进一步规范定点医药机构与医药服务行为，重拳打击欺诈骗保得行为，规范基金使用，按照《九江市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案》（九医保字[2020]34号）、《九江市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案》（九医保字[2020]53号）文件要求，现就专项检查及专项治理“回头看”中，发现的部分基层医疗机构医保违规典型案例及处理情况进行全市通报，警示医保定点医疗机构自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。

一、共青城泽泉乡花园村卫生室伪造处方案

经查，泽泉乡花园村卫生室存在上传信息有误、伪造处方等违规行为。依据《社会保险法》、《共青城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定，给予追回违规基金2016.06元，并处2倍罚款4332.12元，同时限期整改的处理。

二、彭泽县芙蓉墩镇长山村卫生室虚记诊疗人次、串换药品案

经查，芙蓉墩镇长山村卫生室存在虚记诊疗人次、医保报账缺处方、串换药品等违规行为。依据《彭泽县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，给予追回违规基金9519.33元的处理。

三、彭泽县东升镇东升村卫生室虚记诊疗人次、串换药品案

经查，东升镇东升村卫生室存在虚记诊疗人次、串换药品等违规行为。依据《彭泽县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，给予追回违规基金4204.08元的处理。

四、德安县高塘卫生院挂床住院案

经查，高塘乡卫生院存在低指征入院、挂床住院等违规行为。依照《社会保险法》、《德安县基本医疗保险定点医疗服务协议》相关规定，给予追回违规基金1650.44元，并处2倍罚款3300.88元的处理。

五、德安县樟树村卫生室串换药品案

经查，樟树村卫生室存在留卡盗刷、虚开处方、串换药品、处方书写不规范等违规行为。依照《社会保险法》、《德安县基本医疗保险定点医疗服务协议》相关规定，给予追回违规基金1154.45元，并处两倍罚款2308.90元的处理。

六、武宁县石门楼镇银炉村卫生所串换药品案

经查，石门楼镇银炉村卫生所存在将保健类药品串换目录内药品报销违规行为。根据《社会保险法》、《武宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，给予追回违规基金6281.75元，并4倍罚款25127元，同时将该所存在药品进药渠道来源不明的问题线索移交武宁县市场监督管理局的处理。

七、濂溪区红十字医院低指征入院案

经查，濂溪区红十字医院存在低指征入院违规行为。根据《九江市濂溪区基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关规定，给予追回违规基金2325.38元，并处三倍拒付10805.48元的处理。

八、浔阳区甘棠街道考棚社区卫生服务站超医保限定用药、超标准收费案

经查，甘棠街道考棚社区卫生服务站存在超医保限定用药、超标准收取诊疗项目费用等违规行为。根据《浔阳区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，给予追回违规基金30000元并立即整改的处理。

九、浔阳区甘棠街道龙山社区卫生服务站串换诊疗项目、超标准收费案

经查，甘棠街道龙山社区卫生服务站存在串换诊疗项目、超标准收取诊疗项目费用等违规行为。根据《浔阳区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，给予追回违规基金30000元并立即整改的处理。

十、九江中山口腔医院串换耗材案

经查，九江中山口腔医院存在超标准收取诊疗项目费用、将自费医用耗材串换成医保目录内诊疗项目收费等违规行为。根据《浔阳区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，给予追回违规基金80000元并立即整改的处理。

通报六起定点药店违规违规典型案例

2020年九江各级医疗保障部门认真贯彻《九江市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案》（九医保字[2020]34号）、《九江市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理实施方案》（九医保字[2020]53号）文件，持续构筑打击欺诈骗保高压态势，并取得阶段性成效。年底前是突击刷卡等欺诈骗保行为高发期，各地扎实开展“回头看”工作。现将部分药店违规典型案例进行全市通报，警示全市医保定点药店自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。

一、湖口县沈红卫大药房农民街店串换药品案

经查，沈红卫大药房农民街店存在串换药品违规行为。根据《社会保险法》、《湖口县基本医疗保险定点零售药店经营服务协议》相关规定，给予追回违规基金4005元，并处五倍罚款20025元，同时约谈法人、限期整改的处理。

二、湖口县一笑堂大药房串换药品案

经查，一笑堂大药房存在串换药品违规行为。根据《社会保险法》、《湖口县基本医疗保险定点零售药店经营服务协议》相关规定，给予追回违规基金981元，并处五倍罚款4905元，同时约谈法人、限期整改的处理。

三、经济开发区福春堂大药房聚敛刷卡案

经查，九江经开区福春堂大药房存在聚敛刷社保卡违规行为。依据《社会保险法》、《九江经济技术开发区城乡居民基本医保定点零售药店服务协议》相关规定，给予追回违规基金995元，并处两倍罚款2985元的处理。

四、德安县蒲棠大药房串换药品案

经查，蒲棠大药房存在违规刷卡生活用品、串换药品等违规行为。根据《德安县基本医疗保险定点零售药店经营服务协议》相关规定，给予追回违规基金额404元，并处5倍罚款2020元的处理。

五、濂溪区中药铺子医药有限公司德化店串换药品案

经查，濂溪区中药铺子医药有限公司德化店存在串换药品等违规行为。根据《九江市濂溪区基本医疗保险定点零售药店经营服务合同》相关规定，给予追回违规基金3372.1元的处理。

六、浔阳区赵医生大药房串换药品案

经查，赵医生大药房存在串换药品等违规行为。根据《浔阳区基本医疗保险定点零售药店经营服务协议》相关规定，给予追回违规基金10000元的处理。

▌资料来源：九江市医保局