石狮：“家门口”的慢病管理服务站，让居民享受优质医疗服务
“以前，治疗糖尿病要在大医院之间来回奔波，现在社区卫生服务中心就可以看，这样就很方便了。”前不久，家住石狮市湖滨街道，今年70多岁的王老伯高兴说道。
2020年，石狮市卫生健康局围绕提升服务能力和服务环境，出台 “一镇一品”建设方案，在全市9家基层医疗卫生机构逐步培育出具有各乡镇（街道）区域特色的品牌医疗服务。
对此，石狮市湖滨社区卫生服务中心建立了“一镇一品”慢病管理服务站，率先在全市建设糖尿病前期门诊，并利用互联网医疗，推动辖区糖尿病患者动态管理，让王老伯这样的患者在基层享受到了便捷的医疗服务。
糖尿病前期门诊
推动糖尿病管理“关口前移”
近几年来，糖尿病前期的筛查和防治开始成为全世界糖尿病领域的研究热点。
这项工作上，石狮走在泉州市前列。2020年3月，石狮市湖滨社区卫生服务中心糖尿病前期门诊正式成立。
据了解，石狮市湖滨街道地处市中心，辖区常驻居民8.84万人，然而，辖区糖尿病患者建档仅为1929人。有相当一部分糖尿病人群未被诊断。
那么，哪些人群是属于糖尿病前期的高危人群呢？
湖滨社区卫生服务中心负责人吴晖南告诉记者，社区居民体检后，发现血糖值在6mmol/L至7mmol/L之间；
或者有糖尿病家族史；或者孕妇孕期糖尿病筛查出妊娠期糖尿病，在其产后都是中心关注的糖尿病前期高危人群。
针对这些人群，中心每周免费提供规范筛查，确定患者是否有糖尿病。
据糖尿病前期门诊运行数据显示，截止至2020年12月底，共筛查高危患者112人，其中糖尿病前期患者45人，确诊为糖尿病45人，糖尿病综合发现率为80.36%。
“越早对糖尿病前期患者展开干预，患者转化为糖尿病的风险越低。”吴晖南称，门诊中，发现有一部分患者餐后血糖值已达到糖尿病诊断标准，如果没有前期门诊，这部分人就容易被漏诊，患者无法及早诊断，也就失去获得前期干预的机会。有一部分糖尿病前期患者经过生活方式或药物干预后，将被显著降低发展为糖尿病的风险。
打造e网血糖管理模式
为慢病患者实行数据动态管理
据了解，2020年初，石狮市卫生健康局提出的基层医疗卫生机构“两提升、一打造”发展方针中，“一打造”就是打造特色品牌医疗服务。对此，石狮市湖滨社区卫生服务中心推出了e网血糖管理模式。
该血糖管理网络全系统由居民端、医生端和系统终端构成，居民通过家庭版电子血糖仪监测血糖情况，数据以异常血糖短信报警和普通信息推送的方式交互至医生端，系统终端再根据血糖情况绘制血糖图谱，实时监测血糖并推送相关信息。
“以前要到医院找医生测血糖，有问题了才去找医生，现在在家测血糖有异常，反而是医生先找我了，真是太贴心了。”作为第一批参与的用户，家住湖滨社区的蔡阿姨称赞道，过去是电话随访问血糖，医院排队就诊找医生，如今整个慢病随访流程就完全不同。
70多岁的独居老人王老伯患糖尿病多年，血糖控制不佳。加入e网血糖管理系统后，王老伯在家监测血糖，家庭医生手机APP端就可以收到血糖信息。
当血糖太高或者太低，家庭医生还会收到危急值报警短信，家庭医生团队会主动电话联系王老伯，及时告知王老伯家属患者情况，并前往患者家中进行救治，防止患者在家中发生危险。
“通过信息技术的应用，不仅提升辖区居民糖尿病管理的真实性和便捷性，还能够对罹患糖尿病的患者进行更加科学、精准和动态的分级管理。”
吴晖南表示，通过糖尿病前期门诊的筛查、血糖数据的监测，一个糖尿病患者从确诊到制定专科干预方案、转入规范化管理，从持续监测血糖数据、做动态健康宣教，到发现健康异常、血糖控制不理想，上转总医院就诊，整个过程中患者时刻在线，医生动态关注，健康管理师分段宣教，实现全过程的血糖控制闭环管理。
对接高端资源提供专业支撑
让居民在家门口优质医疗服务
要实现血糖闭环健康管理，不仅需要信息技术的支持，更需要一支完整的家庭医生团队。
对此，湖滨社区卫生服务中心紧密对接国家级及省级医疗资源，为湖滨糖尿病/糖尿病前期管理有效提供技术支撑。
承接国家科技部“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点项目的部分研究，对接国家糖尿病专家对社区糖尿病管理进行科学的顶层设计。
近几年，中心还结合国际最新的治疗指南，引进各类新型降糖药物，包括GLP-1的类似物和SGLT2的抑制剂等，去年底更是在省内率先使用全新基础胰岛素类似物甘精胰岛素U300。这些与国际接轨的新型药物或治疗方案，为糖尿病人的管理提供了有利的保障。
此外，中心还开设健康教育师资培训班，培养具有慢病健康教育指导资质的健康管理师。
通过开设全年培训班，培训内容覆盖高血压、糖尿病、脑卒中等基层管理的主要慢性疾病，并为通过年终考核的学员颁发资质证书，最终提高面向居民健康教育指导的质量，将慢病宣教工作落到实处，让家庭医生能够专心的提供诊疗，放心的把健康宣教工作交给健康管理师。
值得一提的是，中心还通过“家庭医生签约+志愿服务”打通群众健康的“最后一公里”，通过加强对“未病先防”概念的宣传入户，进入社区进行科普宣讲、义诊，通过短视频宣传等等手段，对健康人群进行评估。
吴晖南表示，想为糖尿病患者做实事，不再是过去的苦苦追寻，而是立足大本营，充分发挥糖尿病前期门诊的筛查和干预作用，让更多的糖尿病前期患者受益。
在未来，中心将持续发展“互联网+”智慧血糖管理系统等先进技术手段，推动湖滨辖区医疗的数字化、移动化、大数据化，提升湖滨辖区居民的血糖管理水平。
福建卫生报记者：张鸿鹏 /文 见习记者：苏维德
编辑：杨小懒