姚煦教授:真实世界中特应性皮炎的诊疗现状

特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,临床以反复发作的慢性、湿疹样皮疹为主要表现,伴有显著的皮肤干燥和瘙痒。针对临床中AD的诊断和治疗等相关问题,本刊邀请了中国医学科学院皮肤病研究所姚煦教授为大家讲解在实际临床上如何对AD进行诊断和治疗。

姚 煦

中国医学科学院皮肤病研究所过敏与风湿免疫科主任,主任医师,博士生导师。

临床和科研方向:擅长过敏性和自身免疫性皮肤病临床诊断和治疗。科研方向重点关注特应性皮炎免疫学发病机制研究。

学术任职:中国医师协会变态反应医师分会常委;中华医学会变态反应学分会委员;中国医师协会皮肤科医师分会变态反应亚专业委员会副主任委员;江苏省医学会变态反应学分会副主任委员等。

问:临床上表现不典型的患者诊断较难,同时标准过多也带来诊断困难。那么针对儿童和成人不同的疾病表现和疾病阶段,能否请您分享临床实际操作中便捷的AD诊断鉴别方法?

姚煦教授:AD的发病有不同的时期,从急性期/亚急性期到慢性期,不同时期皮损特点会不同。急性期出现丘疱疹、糜烂、渗液、结痂,典型的湿疹样的改变;亚急性期甚至到慢性期,出现一些慢性皮炎的改变,以肥厚、苔藓样改变为主。虽然有时皮疹表现不典型,但总归还是急性湿疹或者慢性湿疹的改变,但它的发病部位可以是从头到脚、累及全身。其实在临床上有一些特殊发病部位的湿疹皮疹对临床医生是有一定的启示的,比如婴幼儿期或者儿童期的头皮、口唇周围、颈部、乳头、以及儿童期手脚的湿疹样的皮疹,高度提示患有AD。

问:疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据,AD严重度的评估方法也有很多,在临床上我们有哪些便捷方法来评估AD的严重程度?儿童、成人是否不同?您在临床诊断评估中有哪些经验可以分享?

姚煦教授:目前,AD严重度的评估指标有EASI评分、SCORAD评分、IGA评分等。其中比较简便的研究者主导的IGA评分对临床医生主体要求比较高,需要有一定的临床经验。对于年轻的医生,还是SCORAD评分或者是EASI评分比较实用,但是这两个评分标准条目较多,相对来说较复杂,会浪费一些时间。既要评分准确,又要简单,本身就是矛盾的,很难两全。因此年轻医生还是要从EASI和SCORAD评分开始做起,只有通过评分才能不断磨炼自己,熟悉AD。

问:成人和儿童在AD诊断和评估严重程度的方法上是否有区别?评估时是否会直接在诊断中写明轻/中/重度?

姚煦教授:评分系统既适用于儿童,又适用于成人。一般我们只会做AD的诊断,有的医生会喜欢标注一下是轻度、中度和重度。除了做诊断,医生也会在自己的体格检查里面描述,描述中就包括了皮损的累积范围、皮损特点、患者伴随的继发损害,通过临床体格检查的描述,也可以判断患者大概处于一个什么样的疾病程度。

问:对于不同类型患者,以及疾病分型,临床实际的治疗方案是否按指南推荐的阶梯治疗?您在临床治疗中有哪些经验可以分享?

姚煦教授:基本上我们的治疗原则是遵循指南中推荐的阶梯治疗方案,先做病情严重度的评估,根据疾病处于哪个阶梯给患者实施对应的治疗。也有一些特殊的病人,患者皮损面积可能很小,但是局部皮损非常重,如眼睑的皮疹,糜烂、渗液症状非常厉害的话,即便是皮疹局限仍然按照重度来处理,根据重度的标准来选择系统用药,这是根据患者局部的严重度,发生的特殊部位来考虑的。还有一种情况,比如患者皮损并不很重,但是患者特别在意自己的病情,特别焦虑,那么遇到这样的病人,也是会选用稍微积极的治疗,会在原有推荐的级别上升级治疗。

问:轻/中度或易复发AD患者皮损控制后,多久停用激素?之后可以使用非激素外用药过渡到长期“主动维持治疗”,临床用药对于不同的患者该如何选择?

姚煦教授:对于重度的或者容易反复发作的病人,我们提议根据病情先有效地控制皮损,急性期之后进行主动维持治疗。经过有效治疗以后,患者的皮肤仍然存在微小炎症,为了防止复发,就需要进行长疗程维持治疗。长疗程维持治疗的药物,原则上可以选用降级的激素或选用非激素类的药物,临床上更多的是使用非激素类的药物,如钙调磷酸酶抑制剂,还有新上市的 PDE4抑制剂,这些药物都可以作为长疗程维持治疗的备选药物。

问:具体到舒坦明的使用中,患者使用后效果怎样?是否有反馈?考虑到患者类型和应用部位,在推荐使用时,您有哪些建议?

姚煦教授:因为舒坦明刚上市,还没有进入到医院,基本上是以药房售药配送的形式推荐使用,患者使用依从性差。目前,我们在临床上也推荐给了几个病人使用,还在对病人定期随访。考虑到药物本身安全性相对较好,我们也推荐给了婴幼儿、发生在特殊部位的轻症病人使用,目前疗效较好,但是使用时间还很短,需要长时间的随访,更大量的患者使用反馈,才能够来真正的客观的评价效果。用的舒坦明通过阻断 PDE4发挥抗炎的作用,这是它的特点。相较于外用的钙调磷酸酶抑制剂,安全性更好,局部的刺激作用小。很多患者由于长期使用激素会形成激素依赖。为了避免不良反应的发生,如发病在一些特殊部位,面部的敏感部位或者是外阴部位、乳头等较敏感的部位,为了兼顾有效性,减少刺激性,会考虑使用舒坦明类的PDE4抑制剂。另外从患者激素恐惧的角度上,有一些激素恐惧的患者,也会选择使用这个药物 。

问:基于AD诊疗现状,您觉得AD未来规范化诊断和治疗的重点和方向在哪里?

姚煦教授:从国外的数据上来看,AD的发病率比较高,我国的研究者也在疾病的规范诊断和规范治疗方面做了大量工作,如姚式标准和张氏标准的提出。我国皮肤科医生对AD的认知越来越深入,后续还是要求医生对疾病有更深的认知,包括一些概念性的,如什么是特应性,是不是特应性就一定要有家族史等等问题,不同医生的认知也不一样。在发病机制的认识上,也是需要进行宣教和科普,只有清楚发病机制,才能更游刃有余的去实施治疗,临床用药基于药理作用,而不应该受药物的束缚来简单机械的治疗。AD的整个发病期都需要大量的工作要做,AD是一个多方面的疾病,很难通过阻断一条机制来达到最佳的治疗目的。因此我个人认为AD的治疗一定是复合治疗,同时我也希望后续有更多、更好的药物上市,但是我认为各个治疗药物之间的组合和最优化,是医生们后续重点要做的。

(文/孙富康)

编辑:高 冀

排版:高 冀