浦江县医疗保障局三重保障构建医保基金安全“防护网”

浦江县医保局以创新新机制、抓牢新契机和守牢老阵地三重保障来激发基金监管新动能和内动力,构建多元化基金监管安全“防护网”。据统计,2020年度共查出违规基金1800余万元左右,有效打击了欺诈骗保行为,减少了医保基金支出,增强了基金安全保障力度。

一、创新政保合作新机制,打通基金监管“关键点”。以购买商业保险服务的方式,将意外伤害保险的受理、审核、结报、备案等内容委托中标保险公司管理运作,服务和管理的全过程接受医保局和相关部门监管,充分发挥中标保险公司现行的取证流程和“警保联动”机制,畅通“快速取证”通道,在“零证明”的基础上,实现县内实时报销,县外报销由原来60天缩短到20个工作日。截至12月底,共对4327件意外伤害事件进行调查,其中不符合基本医疗保险报销的案子325件,拦截、追缴医保基金384.72万元。

二、抓牢飞行检查新契机,当好基金监管“吹哨兵”。以省级开展飞行检查为契机,要求各定点医疗机构对2018.01-2020.05期间的不合规诊疗行为和违规收费开展自查自纠,共上报自查有问题基金414.96万元,在9月底前将违规基金收缴回财政专户。同时,我局还邀请第三方中介专业机构浙江红陈易审对县内9家有住院条件的医疗机构,对此期间的住院医疗数据进行审核分析,共查出并收缴可疑违规数据款1018余万元。

三、守牢常规检查老阵地,织密基金监管“安全网”。持续常态化开展日常检查和专项检查。一是联合县市监局等部门对县域154家医保定点单位实行“双随机、一公开”,检查率达100%,投诉举报查处率100%。截至目前,共出动执法人员160人次,下发责令整改通知书19份,对11家医保定点零售药店给予暂停医保服务5天至10天的处罚。二是持续开展第三方专家审核机制。组织浙四医院专家从各医院抽取了408份病历,针对入院指征、过度医疗、超范围检查、病历书写等多个方面进行审核,审核出不合理费用37万元。

【来源:浦江县医保局】

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