国家医保局熊先军：医保目录调整最大压力是廉政风险

一款新药进入医保目录，再也不用等八年一次的调整机会，4个月就可实现。

这就是医保谈判的新规则。2020年8月17日前上市的新药都可以申报进入目录，到12月底公布结果，间隔只有4个月的时间。

自2018年国家医保局成立至今，医保目录已经连续调整三次，形成动态调整机制。

2021年已是国家医保局医药服务管理司司长熊先军，陪伴中国医保目录走过的第21个年头。他参与了2000年中国第一版基本医疗保险医保目录制定。

熊先军从人社部社保中心调任至新组建的医保局时，负责医保目录调整，并主导了2018年抗癌药专项谈判、2019年涉品种最多的系统性调整、2020年的谈判再扩大病种范围。

在技术层面，熊先军已经“没什么压力”，但他时刻紧绷的一根弦丝毫不敢松懈，就是民生和廉政问题。一款药进、出医保目录，关乎患者的用药保障，也常常涉及产品的生死存亡，这也让药企尤为紧张。

熊先军和他的同事们的目录调整工作，也引致很多争议、质疑和建议，面对外界的种种声音，熊先军在接受《财经》记者专访时一一回应，并透露了未来医保目录调整中的计划。

熊先军：我个人真的没有什么压力，1999年第一版药品目录调整，我就参加了，对目录调整工作轻车熟路。可能压力最大的是廉政风险，到现在，我这根弦一直还没有把它放下来。

如何能把控好医保局系统人员的一举一动，他们对外透露的信息，这是一个很大的压力。

我们根据国家医保局的十条禁令原则，做了一些具体规定。比如严禁跟企业私下接触，医保局职工的家属都不会在制药企业工作，当然肯定是严禁收礼，收钱收卡更不用说了。

我也是为这件事成了“婆婆嘴”。作为党支部书记，几乎每一次开会，我都要把廉政风险强调一下，“拜托大家，下班以后赶紧回家，平时不能跟企业吃饭，不能跟企业透露任何信息”，这方面我一直高度关注。

熊先军：2020是第一次让所有参与目录调整的专家封闭办公，不得与外界有沟通。

以前像药物经济学专家是可以回家做测算的，我也不能限制他在8小时工作时间之外去做什么，见什么人。那么只有加强制度建设，这次首先制定了专家的行为规范守则。

从选拔上，专家必须是在职，就是需要由工作单位来做背书，单位出具的意见书，既要评价他专业水平的能力，也要对个人品行、清正廉洁方面的内容说清楚。

在培训时，第一个培训内容就要强调保密纪律。胡静林局长和李滔副局长都在会上强调了这一点，强调廉政纪律，增强谈判专家的责任感，保持清正廉洁的操守。

从评审程序上今年也有新规则，首先一个专家只能参加目录调整的一个环节。

整个目录调整有三大阶段。在评审阶段，选择哪些药品可以进目录，有综合组和临床组两个专家组决定。在测算谈判价格，也有两个组，药物经济学组和基金测算组。第三个阶段就是现场谈判。比如药物经济学在第一、二阶段都会涉及，但具体专家只能参与其中一项。

此外，专家决策时采用投票，一人一票，多数票决策。

以前采用的是讨论决策，可能出现某个权威专家发言后，其他人不敢说话了，一个人左右所有人的意见。改为投票后，虽然实名投票，但互不知道结果，万一有企业影响了哪个专家，也只影响1个人。

熊先军：确实，很多地方会把增补的机会用于支持本地的企业发展，这样的话可能会有一些不符合医保标准的药品，也被纳入到目录里，同时会产生腐败问题或者是存在腐败风险。

不过必须明确的是，取消地方医保目录增补，首先是为了解决参保人公平性的问题。药品目录本就是所有参保人的权益目录，所以每个参保人的权益就应该都一样，各地不应有差异。

基于这些考虑，还是决定取消地方的增补。

熊先军：这些城市仍可以在支付的比例上做倾斜，比如提高乙类药品的支付比例。

熊先军：谈判机制本身，就是一个鼓励企业创新的机制。

作为买方，我不知道企业的成本，这点只有企业自己最清楚，这是企业在谈判时的优势。我不能保证，谈判价格就是企业能承受的最低价，我们是努力的使价格尽量低。

而企业，在定价时就会清楚地计算研发成本，给出的报价一定能够符合它的预期利润。我经常说，只有错买的，没有错卖的。

我们是希望为老百姓讨一个比较好、尽量低的价格，企业是想卖一个很高的价格，首先要谈拢，才能够实现目的，谈不拢就是老百姓要自费，所以专家首要目标是谈拢。

在这个前提下，无论是创新药，还是仿制药，能谈判成功的产品，就一定能够保证企业得到应有的利润。

这就是从谈判机制上，促进企业创新。

熊先军：临床疗效好，是进医保目录的首要原则，第二是病人获益更多，第三才是价格要合理。

2019年我们纳入了一个PD-1产品，年费用9万多元，但只有一个很窄的适应症。2020年有7个进行谈判，适应症的范围大大高于此前，医保局在定价时也考虑到了市场竞争非常激烈这一因素。

之所以进口的品种全军覆没，是因为企业的报价和我们的价格预期差太多。有可能是企业考虑它的全球定价体系的问题，所以最后谈不拢。

国产企业最主要的就是国内市场，他们需要进来。另外，产品进入医保目录，企业也会以此宣传，以期在资本市场上得到很好的反应。一个创新药能不能得到发展，不仅仅是取决于药品利润，也取决于资本市场的反应，企业也可以从资本市场得到资金，支持新药研发。

熊先军：现在大家讨论的都是怎么能够为天价药提供保障，医保如何跟老百姓分担？但我要先问一句，这些药为什么定价这么高？定价这么高是合理的吗？是因为药价高，病人负担才重，但大家的注意力都集中在后面。

前一阵子是因为某个天价药炒的很厉害，特别是当医保目录调整方案发布以后，开始炒，它确实是临床有效的，但一针要70万元，一年要打三针，定价合理吗？

有些企业对高定价给出的理由是，全球定价策略，在美国市场就这么贵，没办法在中国单独降价。但是在美国市场销售多年早已经将研发成本都收回了，再进入中国市场就要考虑中国的国情。

中国是发展中国家，不可能像欧美那样承受天价药。当价格降到合适的时候，医保才考虑提供保障。国家医保要强调保基本，基金能够承受，老百姓也能够承受。

2020年谈判纳入了7种罕见病用药，我认为这些企业定价都是考虑了中国发展的实际情况，双方能达成一致。

创新药，无论是哪个国家的，它都是人类的产品。通过这一次药品目录谈判，我希望向企业释放一个信号：企业的市场定价，如果不符合中国市场的情况，不合理，就不会纳入谈判范围。

熊先军：不是这样算的，基金节省的空间从三方面来。

第一，2018年谈判的14种抗癌药，2020年续约再谈判。我们根据过去两年药品的销量，设定了不同档位的降价幅度，这里面就包含销量达几亿元的大品种，个别一线抗癌药降幅超过60%，这就节省了很大一笔资金。

第二，2020年首次对目录内品种谈判，选了14个年销量在10亿元以上独家品种，不仅价格贵，而且占用基金量大，通过谈判平均降价40%，这也是节省了一大笔钱。

第三，才是调出的29个品种，其实占得比例是较小的，所以才实现医保新增和减少部分总量相当。

熊先军：首先是药品目录结构不断优化，特别是2019年，对目录结构进行了系统性调整。现在，医保目录越来越贴近医药市场、临床的需要，以及中国科技发展的水平。

此外，提高了医疗保险基金的使用效率，因为总体价格降下来了，患者用同样的钱可以买更多的好药。

不过无论是怎么调，每年医保基金的支出还是增加，因为新增的品种比调出的品种要多。只是支出的更加合理了，因为医保目录调整的目的不是为了节约钱，是为了提高老百姓的用药水平，让老百姓活得更健康。

今后在基金增量中，能够用来扩大药品目录的空间是越来越少，存量调整的空间还相对较大，想要提高基金支出的保障效率，有一些目录内用药的价格就要适当降低。

熊先军：医保没有倾向于先纳入哪个药，只要是好药，患者能够有很好的获益，然后价格很好，我们就把它纳入进来。

PD-1等抗肿瘤药在近几年作为重点纳入品种，是因为癌症在中国人疾病死亡原因中排前三位，已经变成常见病、多发病，也是药企的研发重点，药监局审批也在提速，上市品种本身就多，我们也希望能够使老百姓很快地用上这些药品。

在疾病面前人人都是平等的，无论是肿瘤药、罕见病药、呼吸道和消化道药都是一样的，我们并不是针对某一类药品，医保的目的就是让老百姓尽快获得质量好、疗效好、价格合适的药品。

药价贵，仍然是老百姓就医负担重的一个主要原因，要通过集采、谈判把价格降下来。通过谈判纳入目录，是对独家产品运用的机制。对于非独家产品，就要通过集采来促进企业降价。

集采也开始尝试非医保目录产品，有一些比较贵的药，通过集采价格降下来了，我们也可以考虑纳入目录。

比如西地那非片，齐鲁制药在集采中报价约2元一片，非常便宜了，但是我还不能将它纳入医保目录，因为它的适应症是男性ED（勃起功能障碍），不是医保覆盖的治疗用药。辉瑞的西地那非片还有一项适应症——肺动脉高压，这是医保关注的，但是辉瑞没降价，那我只能希望齐鲁制药能够尽快完成扩适应症的申请，就能够为肺动脉高压患者谋福利。

这只是举例，具体要纳入哪些药品，一定是经过专家严格按程序评审。

熊先军：2017年，想找到一个药物经济学家都比较难。随着这几年的发展，药物经济学家也多了，医保局建成了一个比较大的专家库，能够从中选择。医保推动了中国药物经济学的学科建设、人才培养，所以现在很多企业都在扩招药物经济学人才。

第二个变化就是，如何把药物经济学的评价方法，运用到医疗保险的评价上，这是更深层的问题，在过去的三年中我们逐渐探索、完善。

第三，在选择药物经济学的指标时，过去只是依赖于一两个简单的因素，比如临床有效性及病人获益程度，就决定支付多少钱。现在考虑的因素越来越综合，包括市场竞争程度、全球最低价、关税影响等。

我们不是简单地用一个公式计算出谈判价格，而是通过经济学的方式综合判定，从原来单一的药物经济学因素，扩展到多维度的药物经济学评价，是一个进展。

熊先军：不同的药品采用不同的模型，但总体上是按照临床获益来比较，选择什么样的模型也就取决于我们得到的数据。

熊先军：现在医药企业提供的药物经济学资料是越来越好，越来越完整，包括一些国内的大企业，但是部分国内企业，药物经济学质量不高的问题依然存在，甚至有些企业根本提供不了任何药物经济学模型。

在申报资料的时候，有企业看到药物经济学资料，都不知道怎么填，这是很麻烦的。

整体上，我们对药物经济学质量还是有担忧，有的资料专家都看不下去了，只有药品费用比较之类的简单数据，根本不能算是药物经济学。

要知道，今后医保会坚持采用药物经济学的科学测算方法的。

熊先军：没有这回事。两个测算组的测算目的不一样，背对背测算。

药物经济学要综合病人的获益程度、药品不良反应、国际价格、市场竞争性等因素，来测算一个底价。基金测算组相当于一个压力试验，测算如果纳入这些药品对基金的影响程度。两边测算完，我们按照一定的规则来确定一个谈判价格。

熊先军：其实现代药物经济学本身的评价技术都比较成熟，但是怎么能够用到医疗保险上面，这是个问题。

我们正在考虑组织专家来做医药经济学评价指南，特别是在如何应用方面，什么样的药品适合用什么样的方法来评价，要出这个东西。

熊先军：对于PD-1等抗肿瘤药品，各地已经把它纳入了门诊大病的保障范围，患者报销从政策上不存在障碍。

最主要的障碍，第一，医生知不知道这些药，这是需要企业加强宣传的；第二，医院进不进这些药。不同的医院有不同的考虑，有的可能考虑卫健委要求三甲医院只能有多少品种，进一个新药就要出一个；第三，企业是否能配送到，特别偏远的地区是否能保证。这些都会影响到病人最后能否使用到。

从政策层面讲，医保能够做的就这些。这些肿瘤用药可以在门诊报销，医保目录有进有出，给医院进新药腾空间。

有些地方也探索特药药店的方式，患者可以凭医院处方到药店购买，都是为了解决老百姓购药的可及性。

一个药能不能让老百姓真正用得上，需要商务部门、卫健委等共同努力，只靠医保解决不了所有问题。

有很多地方患者都反映过进目录的药买不着，是因为医院不采购，医院有各种各样的理由，比如增加药品的药师会还没开等，这也需要相应的管理部门能够把问题落实。

熊先军：从2018年肿瘤药谈判开始，医保局就一直在同卫健委沟通，卫健委也出台了相应的文件，比如这些药不纳入药占比的考核，医保也提出不占医院的医保总额等方案。

但是随着目录调整常态化，谈判的品种越来越多，这样的政策不能一直延续。

其实，医保每年给医院支付的总额，各个地方都是在涨的，而且为了方便医院采购药品，解决医院的金融成本，都是提前支付1个—3个月的周转金。同时，也加大了各地医保欠费的清缴力度，对于医院的合理费用，已经全部支付。所以应该来讲，医保对定点医院的资金拨付是及时的。

比如在疫情期间，新冠肺炎的治疗费用，医保立刻启动专项资金预拨给医院，就是为了让医院放心采购物资、投入患者治疗。

当然，2020年受疫情影响，医院收入下降压力较大，这也是各行各业的普遍情况，大家都要过紧日子了。医保按考核做好资金结算，医院从内部的收入分配方案做调整，共同为患者用药努力。