导 读:
“新冠肺炎是危，也是机。对医院而言，谁能把握好此次机遇，谁就能在未来发展得更好。”近日，陕西省勉县医院院长张存在接受中国县域卫生采访时表示，经历新冠防控战疫后，医院对未来发展更加充满信心。所言即所行。从新冠肺炎全国一盘棋防控方案中获得启示后，勉县医院狠抓诊疗规范，取得突出成效。典型代表是，近一年来，没有发生一例医疗纠纷，没有发生因医疗质量和服务态度造成的投诉。
祸兮福之所倚。以勉县医院为代表，直面新冠挑战的广大县医院，在与病毒搏击的过程中，强壮了肌肉，在多个领域迸发出勃勃生机。
01
应急完善：从被动响应到主动分析
“我最大的感受是应急和公卫体系的提升。”谈起新冠防控一周年来医院发生的变化时，浙江省镇海区人民医院院长郝敬铎坦陈。他介绍，2020年初，新冠疫情在武汉抬头后，医院接到上级通知要全力做好相关防控工作。在当时没有意识到疫情严重性的情况下，虽然有些不大理解，但仍将其作为一项政治任务来抓。
“我们按照要求在两天内改善了门诊，并把相关配套设施配齐，预案制定经历了从无到有的历程，而这正是能力提升的过程。”郝振铎解释，无论是医疗应急、公卫应急还是保障应急，此前，医院等级评审、JCI认证等都要求医院有类似的脆弱性分析要求，反思医院在哪里存在重大缺陷，预防隐患。但在新冠之前，很多医务人员包括管理者在内都有不同程度的侥幸心理，尤其是在县医院，对应急体系的建设和重视不足，没有相关预案。
“新冠来了之后，客观逼着医院做这方面的分析了，医院借机对整个应急体系做了梳理，而这已完全突破于传染病防控领域。”郝振铎举例，高龄患者在卫生间跌倒了；患者在候诊时突发心脏骤停；上百人的传染病患者一股脑送到了医院；负压病房突然停水停电了……这些情况下，医院响应流程是什么样，都需要作出清晰的预案。郝振铎介绍，以前，医院与大多数医院一样，只给抢救设备配了UPS电源（不间断电源），而经过脆弱性分析发现，内镜手术同样需要。“如果正在做着腹腔镜手术，胃镜治疗，屏幕因停电突然黑了，医疗风险是很大，治疗过程也将会很危险。”郝振铎表示，经过应急学习演练，医院如今已经成为全市第一家为内镜配上UPS的医院。
在镇海区人民医院，类似的应急演练还有很多，比如，为模拟真实情况下的大规模核酸检测演练，镇海区人民医院在国家要求之前便制定了预案。演练时，在大家不知情的情况下，突然通知全员进行核酸检测，看看会发生哪些问题，寻找医院管理脆弱的地方。人员怎么分组？条码怎么生成？如何登记……很多细节问题都凸显了出来。郝振铎表示，如今，经过演练，镇海区人民医院1000余名员工可以在两个中午全部检查完。“现在我们觉得，应急体系的完善太重要了。以前可能是为了完成任务去做，而现在是发自内心的主动行为。”郝振铎说。
物资保障也是应急体系建设的一部分。新冠之初，很多陷入物资保障困境的县医院广发募捐贴。一周年来，目前，在此领域改善明显。湖北省天门市第一人民医院院长严想元表示，目前，医院应急仓库可保证3个月的满负荷用量。市里也备有大量物质，以供大规模使用。
02
规范化诊疗：从新冠扩展至多病种
2020年，受新冠疫情的影响，很多大病、重病患者就近留在了县域治疗。满足患者看病就医需要，抓住机遇的县医院在大病救治领域实现了突破。来自勉县医院的运行数据显示，医院三、四级手术明显增加，抢救成功率高达98%以上。更难能可贵的是，在疾病收治难度明显增加的情况的下，全院没有发生一例医疗纠纷。
张存介绍，成绩喜出望外的背后，是规范化诊疗的雷霆之举。而促使这一切发生的灵感正来自于新冠肺炎防控。张存表示，疫情防控以来，为各级医疗机构指明新冠疫情防控之路，我国发布了多项防控技术与管理指南。“医疗机构新冠病毒感染预防与控制技术指南”“新冠肺炎医用防护用品使用范围指引”“新冠肺炎诊疗方案”……这些凝结着国家最高智慧的标准化方案，成为广大县域医疗机构科学防控，守护健康，赖以作战的指南针。
“新冠肺炎防控，如果切实按照国家规范来做，身体力行，就不会出现闪失。那么，同样，其他疾病如果也严格按照规范化治疗去做，医疗质量和医患关系将得到明显提高。”张存希望向新冠肺炎防控看齐，一定要将规范化诊疗在全院进行到底！
事实上，规范化诊疗是业内一直以来强调的。几乎每一种常见病、多发病都有行业规范。多年来，国家在县域也在推行单病种管理和临床路径。然而，现实中，因为重视不足等多种原因，规范化诊疗并没有得到彻底执行，临床中还存在诊疗随意性强，同一医院同一专科治疗同一种疾病还存在因病区而异的情况。而规范性欠缺影响了患者安全，为医疗纠纷埋下了隐患。
据张存介绍，勉县医院在推行规范化诊疗过程中，既考虑到临床实际，又不因过于迁就实际情况而让规范在执行中走样。医院选择近3年来，住院患者最多的25个病种。与上级医院专家达成合作协议，邀请省市级专家结合行业诊疗规范、专家共识与医院实际，制定每一种诊疗方案并通过培训推广。培训内容涉及标准化治疗路径和病历书写。加强落地跟踪督查，医务科、质控部在跟踪、追访之外，医院还从每种疾病中随机抽查500份病历，送到上级医院审查。医院向审查专家支付报酬。如果在审查中被发现存在不合理用药、诊疗，且无正当理由的，将被医院严加处罚。
“按照国家诊疗规范来做，每一步都是程序化的，大大降低了诊疗的随意性，医生看病更加仔细、认真，主动沟通，让患者有限的钱花到刀刃上。并且，有了行业诊疗规范和专家共识做后盾，医生宣教也更有底气。患者一来，就把诊疗方案给到他们，使得他们对治疗的每一步都很清楚。主动沟通，信息对称，交流到位，患者的满意度得到。”张存表示，如今，医院全院上下均体会到，严格按照诊疗规范的路子走对了，医生与患者沟通轻松，医疗质量也很好。自3月份以来，勉县医院共开展26项培训，除一场为针对服务窗口的培训外，其他25场均为疾病规范化诊疗培训。
无独有偶，天门市第一人民医院院长严想元也表示，疫情后，医院危重患者救治水平提升了。而这得益于多学科协作的力量。他介绍，新冠疫情中，医院承担了全部重症患者救治任务，在多学科联合救治中，不同学科间的交流碰撞，使得患者救治思维得到拓展。疫情结束后，开展多学科协作的主动性进一步增强，改变了以往多学科协作局限在肿瘤领域的现状。“现在，无论是哪一专科的危重疾病，都会强调发挥团队的力量，利用多学科协作，提升救治水平。”严想元说。
03
信息化：预约诊疗做实区域信息一盘棋
疫情发生以来，为防范疫情防控造成的医疗服务不足，2020年2月，国家卫健委在“关于加强疫情期间医疗服务管理”通知中明确，要大力推行非急诊预约挂号、预约检查，引导患者分时段就诊，减少人群聚集。这一点得到各地县医院的纷纷响应。
“以前预约诊疗是形式上的，现在落实了。”江苏省常熟市第一人民医院院长陈波慨叹。在浙江省天台县人民医院，医院提供“健康台州”APP、电话、微信公众号、自助机、诊间预约等多种预约途径。据中国县域卫生不完全统计，目前，包括北京、江苏、浙江、广东、福建等地部分县医院已实行非急诊全面预约，走在了县级医院预约诊疗的前列。
在业内人士看来，实行非急诊全面预约的“好处”明显。多渠道的预约挂号，会减少窗口挂号的排队现象，有效地将“人流”转化为“信息流”。并且，通过分时段预约，方便患者根据预约时段合理安排来院时间，缩短了非医疗性等候时间。通过诊间复诊、转诊预约和出院复诊预约的开展，提高了复诊预约率，有利于医生长期跟踪观察患者。在陈波看来，预约诊疗是大势所趋，将积极促进分级诊疗。事实上，很多地方施行预约诊疗后，会为医联体单位预留号源。例如，在今年2月，在北京市新冠肺炎防控发布会上，北京同仁医院副院长魏文斌介绍，医院积极与医联体内医疗机构建立转诊预约机制，预留30%号源用于区域性层级转诊。
在疫情防控中严想元体会最深的也是信息化建设升级。严想元表示，原来，在区域医疗服务市场上，各家医疗机构信息化系统各自为政。疫情发生后，天门市建立了区域信息化平台，现在，全市医疗机构一盘棋，实现了患者诊疗信息的互联互通。此外，为满足慢性病患者在新冠肺炎防控期间的就医问药需求，医院大力开展线上线下相结合的医疗业务。如今，医院可为慢性病患者提供便捷的线上复诊、送药上门服务。更值得关注的是，为提升新冠肺炎患者筛查效率，医院影像中心引进了CT人工智能软件。AI筛查速度很快，结果判定准确率，出具报告速度明显提升。并且，AI诊断也减少了工作人员直接到诊断室、检查室参与诊疗的机会，降低了院感风险。
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院感管理：“院感的范围更宽了”
在新冠防控中，身处抗疫前线的发热门诊和感染性疾病科是抗疫前线阵地，由此带来的发热门诊改造和院感防控也成为县级医院能力提升明显的领域。严想元直言，医院在院感方面提升颇多。新冠以前，医院原来也有一套成熟的院感防控系统，但主要关注点在获得性肺炎和新生儿科、手术室、麻醉科、消毒供应中心、内镜室、重症医学科等几个重点区域。新冠以后，院感关注的范围更广了，从重点科室扩大到了所有科室，从一般的住院患者、医务人员，扩大到了所有来院人员。医务人员院感意识得到明显提升。“以前，还时常看到医务人员在院不戴口罩，现在这种现象没有了。大家手消也做得特别好。全院上下均意识到，院感不仅关系到个人，还关系到每一位服务对象，都自觉地把院感防控放在了第一位。”
陈波也表示，新冠以来，医院大力加强感染管理，如今，医院发热门诊已经建成为江苏省示范发热门诊。“原来大家可能会觉得，三区两通道就是摆摆样子，但现在，这种观念已经完全扭转了。”郝振铎也指出，医院感控管理理念得到明显提升。
学科建设：“补短板带动其他学科发展”
今年以来，为补短板，国家公卫防控救治方案明确表示，在每个县域内重点改善一家县医院。绝大多数县域龙头医院都享受到了政策甘霖。张存介绍，2020年，勉县医院接收到财政投入的设备资金共计约有2600多万元。呼吸机、监护仪、除颤仪等的设备数量得到明显改善，负压病房实现零的突破。并且，在新冠防控之外，当地对县级医院其他领域的补短板亦加强了重视。例如，医院为加强肿瘤科能力提升，会申请相关设备，通过后，上级会直接把设备送给医院，或者给予资金让医院购买。2020年，医院还申请了彩超，到位后，将有力地支持多个科室的发展。
无论是疫情期间，还是在常态化防控中，核酸检测在及早发现、精准防控及复工复产中发挥了不可估量的作用。县级医院在此领域也提升明显。“疫情初期，只有疾控中心有资格做核酸检测。随着新冠疫情加剧，医院成为核酸检测主战场。”严想元表示，疫情进一步提升了医院核酸检测能力，加速了医院精准医疗步伐。“分子生物学开展以后，用基因检测结果指导治疗，医院诊疗就会跨越到一个崭新的台阶——精准化治疗。”有了分子诊断中心的平台支撑，天门市第一人民医院将在肿瘤个性化诊疗和药学领域开展更多新的技术项目。
严想元还指出：“这次疫情，反映出我国公共卫生体系的一些漏洞，我认为，主要问题是整个医疗卫生体系并未形成系统的合力。以前，大家觉得公卫是社区、卫生院做的。此次疫情让我们认识到必须让医院和疾病防控机构、社区、卫生院协同合作，因为百姓看病去的是医院，所以医院应该有天然的疾病防控的职责。医疗机构应该医防并重，这个“防”，既包括防慢病，也包括防传染病。这是未来的发展方向。只有这样，才能实现从治病到防病的转变，有利于人民健康，减轻医保资金负担。”正如严想元一样，很多县医院管理者都从新冠防控中看到了未来的方向。
来源：县域卫生传媒
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