搞清足底筋膜炎,只看一文,足矣!

足底筋膜炎的发病率

无论是在跑步人群还是非跑步人群,足底筋膜炎都是造成足跟痛的最常见原因之一,也是足部疼痛的最突出原因之一。大约10%的人,在整个一生中会经历足底筋膜炎1。虽然足底筋膜炎可能发生于任何年龄阶段,但最常见的年龄段是40-60岁,且没有性别差异。

2012年的一份研究报告指出足底筋膜炎是训练中的跑步运动员中第三大常见肌骨类损伤,仅次于胫骨紧张综合征(shin splint)和跟腱病(achilles tendinopathy)。在跑步者人群中的发病率*为4.5-10%之间,而患病率*在5.2-17.5%之间1。

注:*发病率:指新近发病的人群比例。是在一段时间内(例如1年)新近发病的人数在总人数中的比例。

*患病率:指在一段时间内或某一个时间点上,所有实际患病的人数在总人数中的比例。

在一篇1996年的文献中跟踪与跑步相关的肌骨类损伤时发现足底筋膜炎是顶级运动员中报道率最高的肌骨类疾病2。

据估计,在美国大约有200万人饱受足底筋膜炎折磨,并导致每年超过约100万人去家庭医生或物理治疗师处接受咨询或治疗3,4。

足底筋膜炎的症状表现是什么?

足底筋膜炎主要表现为在跟骨(跟骨内侧结节)的内侧足底处的疼痛和压痛。足底筋膜的在跟骨处的止点为筋膜末端。可以看到下图中绿色箭头所指之处,是典型的足底筋膜炎疼痛发生部位(图1)。

图1 足底筋膜炎疼痛部位及示意图

典型的足底筋膜炎患者将会有如下经历:

疼痛和僵硬将会出现在早晨起床后的头几步,之后随着负重活动而加剧,例如跑步,长时间走路或站立等。

疼痛程度变化很大。轻度疼痛时可能会以感觉僵硬为主。如果损伤加重,疼痛将会加剧,甚至出现“搏动性疼痛”以及“刀刺样”痛。

对于跑步爱好者可能还有以下主诉:

一开始跑步时,会感觉足底僵硬,热身后逐渐减轻。这种僵硬的感觉就如同其他肌腱病。在经历初始时的一段不舒服后,跟腱变得像一根高效弹簧一样(因为液体成分逐渐离开肌腱细胞的基质),从而又使得跟腱逐渐恢复状态。

疼痛随着跑步运动量增加和运动强度的增加而加重。

足跟部疼痛和僵硬的加剧往往出现在锻炼后的24小时之后(例如第二天的早晨)。

造成足底筋膜炎的原因是什么?

虽然医学对于足底筋膜炎发生和进展的原因知之甚少,但普遍认为足底筋膜超出其所能承受的应力是导致其发生的主要触发机制。同时,各类不同的活动或练习或习惯造成的长期慢性过度应力也是原因之一4。通常认为平底足和下肢机制性的失衡导致足底内侧纵向足弓的塌陷,由此对足底筋膜造成超负荷张力,最终导致轻微撕裂和慢性炎症。

然而,组织学证据并不支持上述常见原因是造成足底部疼痛的病因所在。同样,尽管传闻中的证据表明足底筋膜炎和足弓功能之间有直接的联系,但从科学证据上看,足弓力学机制是否导致足底筋膜炎仍然是模棱两可的。

足底筋膜炎的损伤可以是急性或慢性的。虽然急性的足底筋膜炎撕裂可以发生在跑步时,但大多数的患者是因为慢性,进行性的过度负载和外部应力所致。

对于任何跑步相关性损伤,下列风险因素需要加以考虑,例如跑步技巧,训练错误,不良身体紧张模式,跑鞋选择等,这些因素均有可能导致跑步相关性损伤的发生。

了解引起足底筋膜炎的风险因素:

虽然足底筋膜炎的发生没有明显的原因,但是下列因素可能是发生足底筋膜炎的潜在风险5:

1)年龄。最常见的年龄是40-60岁之间。

2)特定类型的运动。特别是那些对脚后跟较大应力的运动。除了跑步,还可能包括跳高,跳远,芭蕾舞等。

3)足部机制。平底足,足弓过高等均能影响负重的不均衡分布,导致足底筋膜负重过大。

足跟着地。当足跟着地时,冲击力可能是身体体重的3倍。对应力的吸收和转化能力通常依靠足底筋膜的弹力,足底脂肪垫以及足底的肌肉6

4)体重指数增加。过重的体重也会给足底筋膜额外的应力。在某横断面研究中,普通人群中足底筋膜炎的最常见风险因素就是体重指数的增加7。研究还发现那些足底筋膜炎患者,往往其脚后跟脂肪更多,并且足跟下骨刺的发生率明显高于无足底筋膜炎人群。

5)只有一项关于166位跑步运动员足底筋膜炎的前瞻性风险研究的报道8。在该研究中发现足内翻,O型腿,高弓足,钉子鞋等是发生足底筋膜炎的主要风险因素。

6)从事的工作需要长久站立。工厂工人,教师以及需要长久站立的相关职业,容易发生足底筋膜炎。

足底筋膜病

当前的研究表明,将足底筋膜炎改为足底筋膜病可能更为合适,因为根据该病的慢性程度以及相关证据均支持其病理过程为退行性变而非炎症3,4。本文中依然使用足底筋膜炎的称呼。

足底筋膜炎的诊断

准确的临床病史以及跟骨内侧结节(medial calcaneal tubercle)处的压痛是准确诊断的关键。影像学检查无助于足底筋膜炎的诊断,但是可以用作其它鉴别诊断7。根据几个小样本量的对照研究发现超声影像下较厚的后跟腱膜(heel aponeurosis)与足底筋膜炎具有相关性7。

影像学检查可能会有一些足跟周围软组织钙化以及跟骨骨刺的发现。研究表明,50%的足底筋膜炎患者以及19%的无症状人群中可发现有跟骨骨刺。因此,是否存在跟骨骨刺无助于诊断足底筋膜炎7。

足部的MRI可显示足底筋膜增厚,然而,这类检查结果的精确性仍具不确定性7。足底筋膜炎的诊断通常不需要此类检查。只有对于那些经过治疗后长期不见好转的患者,才建议他们去做MRI,以评估是否有其他原因造成当前症状,这就涉及足底筋膜炎的鉴别诊断。

足底筋膜炎的鉴别诊断

一系列病理变化可能导致足跟下方的疼痛,包括血管,神经,关节病变以及恶性病变等。这类疾病都需要进行排除。因此,认识下列与足底筋膜炎有相似表现的疾病非常重要,它们的治疗和管理方法可能不同:

跗管综合征(Tarsal tunnel syndrome):这是踝部最常见的神经受压综合征。类似于腕部的管腕综合征。跗管综合征也被称为胫骨后侧神经痛,原因是胫神经在穿过跗骨隧道时受压。

L5/S1神经根病变:由于腰椎L5/S1的神经根处受压,从而疼痛放射至足部。可能是因为椎间盘受损(膨出,脱出等)或者腰椎椎体改变(小面关节的骨关节炎或者神经根出口处狭窄等)或者脊神经受激惹。L5/S1神经的支配范围可参考下图。

脊神经支配图

Baxter神经撞击:足底脚跟处疼痛的另一个原因可能是足底外侧神经的第一个分支,也就是众所周知的Baxter神经受到撞击。Baxter神经支配外展小趾肌,同时具有感觉神经功能。Baxter神经撞击的症状与足底筋膜炎很容易混淆。虽然它占到足底部疼痛的20%,但是还是经常被忽略。在Baxter神经受到撞击时,在外展小趾肌处的变化是支持其成立的重要证据。如果保守方法无效,进行手术治疗通常是较好的选择。

Baxter神经示意图

足底筋膜炎的预后

大部分的足底筋膜炎患者随着时间推移会得到改善。若仅仅是轻度不舒服可能数周就能改善,若已经发展至晨起后疼痛和僵硬,则可能是数年。从我的个人经验来看,这两种情况都有遇见过。

在一项长期研究中发现80%的患者在经过保守治疗后,疼痛都能在4年内得到彻底解决8。虽然,这个结论不太令人振奋,但从我的临床实践看,平均的恢复时间大概在3-6个月之内。

足底筋膜炎的治疗

足底筋膜炎的治疗和发生在肌腱处的疾病特别是肌腱病(tendinopathies)的治疗有许多相似之处。下图是很好的下肢肌腱病治疗的患者教育素材。它向我们展示了下肢肌腱病常规的康复之路。这对我们理解足底筋膜炎的康复非常有用。所以,让我们稍作一些仔细的解释。

第一期:减轻疼痛及其它相关症状

这一阶段的重要治疗目标就是尽快的减轻疼痛及其它症状。在图中的左侧显示为“steep drop off(快速减轻)”阶段。这个阶段可以理解为治疗师需要对患者的疼痛进行迅速处理,使疼痛能够出现悬崖式的减轻。如果你配合此图的曲线变化并形象化的告诉患者,那么他们会更容易接受并且能很好达到这一目标。

第二期:通过应力(Load)管理和练习进行康复

该阶段是通过进行性加强的练习使受影响的结构和组织得以恢复,并在康复过程中配合合理的应力(Load)作用于足底筋膜。患者在这一阶段,症状会出现一些反复,如同在图中显示的那一小段“起伏”。尽管如此,这一阶段的症状随着时间推移,发作的频次会大大降低,发作的强度也同样大大减轻。

针对足底筋膜炎的治疗哪些起作用,哪些不起作用?

足底筋膜炎的治疗通常为保守治疗(即非手术疗法),包含众多治疗手段。

以下是最常用的治疗方法,文中分别列出了其支持证据和反对证据。

1.冲击波治疗

患者总是希望康复过程中尽可能的被动治疗,最好是有什么神奇的技术用于他们身上,然后马上治愈而不是需要让他们自己去做些锻炼或练习(其实无论对于谁来说都是希望如此,需要自己主动参与的事总是困难重重)。冲击波治疗就是一种典型的被动治疗。有些患者在接受冲击波治疗后赞不绝口,而有的患者则坦言没有任何作用。那让我们看一下临床研究都是怎么说的。

首先,对于体外冲击波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)治疗足底筋膜炎的疗效,临床研究的证据是有冲突的。

2个研究9,11对慢性足底筋膜炎患者进行ESWT治疗和安慰性治疗,然后比较最终的疗效。两个研究均在治疗的3个月后,未能发现ESWT与对照组之间存在显著性差异。其中一个研究11中包括慢性足跟部疼痛超过12个月的跑步爱好者,在该研究中,与对照组相比经过3周一次的ESWT治疗后,在6个月和12月的评估时晨起疼痛明显减轻。

在2014年发表一项系统性回顾中,作者对7篇文献中的550位受试者进行ESWT治疗慢性顽固性足底筋膜炎的疗效观察12,发现ESWT组和对照组相比,在减轻疼痛方面具有显著性差异。在恢复功能方面,仅有低剂量的ESWT的作用显著优于对照组。

2017年,一项对ESWT治疗慢性顽固性足底筋膜炎有效性的系统性回顾研究显示,ESWT和对照组相比,在减轻总体足跟部疼痛和减轻晨起第一步的疼痛自我评分达60%。因此,该研究得出结论ESWT在减轻足底筋膜炎的疼痛方面疗效显著12。

同时,进一步的系统性回顾研究观察不同类型的冲击波治疗(常规式,聚焦式和放射式)相比对照组,其对足底筋膜炎的疗效14。该系统性回顾包括9个研究的935名受试者。结果表明聚焦式冲击波在治疗足底筋膜时最为理想,相反,对于常规冲击波和放射冲击波的疗效却没有得出明确的结论。

临床使用建议:在门诊的ESWT的使用过程中,如果第一次使用ESWT后的48小时内疼痛明显减轻,那么下一次就诊时,将会继续使用ESWT。如果患者未能出现症状的明显减轻,那么可以作为下次不再使用的一个理由。这是物理治疗师Peter Malliaras的建议。如果患者能接受冲击波治疗,那么先行尝试治疗,效果明显时则立即结合其他治疗,例如运动锻炼等。

2.足部矫正(内置鞋垫和足部矫正器)

对于足底筋膜炎患者使用矫正器的原理尚不清楚,因为缺乏针对这种情况的研究。有证据表明,足部矫正器在足底筋膜炎患者的脚后跟处减少了足底压力,并降低拉伤风险15。一些非针对足底筋膜炎的研究发现,足部矫正器通过改变运动学、动力学、肌肉活动和感觉反馈来改变组织的负荷。

足部矫正对足底筋膜炎的疼痛和功能的影响直到目前为止,仍然不是特别清楚,科学上的证据也时常不一致。一项荟萃分析得出的结论,在治疗12周后,仍没有足够的证据表明与假性矫正器相比,定制的足部矫正器可以减轻疼痛。而另一个综合分析研究得出结论是足部矫正器无论是短期(12周)的治疗中,均能减少疼痛和改善功能。

最近发表的一项系统综述和荟萃分析,研究了足部矫正在患有足底脚跟疼痛(足底筋膜炎)的成人患者中减轻疼痛和恢复功能方面的疗效16。该研究共涵盖了19个临床研究的1660名受试者,其结果如下:

在短期治疗(

在中期治疗(7-12周)中,证明足部矫正器比假性足矫正器更有效减轻疼痛的证据质量为中等质量。而在此期间内,功能没有任何改善。

在较长期(12周)治疗中,证明足部矫正器减轻疼痛或改善功能的证据质量也比较低。

因此,我们看到仅有7-12周的足部矫正治疗的证据为中等程度质量,尽管如此,仍然不能确定这个质量等级是否意味着具有临床意义上的改善。换句话说,如果足底筋膜炎患者使用了矫正器,患者者可能会在7-12周的时间内经历一些疼痛缓解,但不会有任何功能的改善。这项研究还表明,定制足部矫正器和常规足部矫正器相比,没有显示出差异性。

临床使用建议:建议先通过降低疼痛区域的负荷来减轻症状,然后加强力量锻炼,在观察症状的同时进行是否需要矫正治疗的评估。若想得到足部的详细评估,建议转诊至经验丰富的足部矫正师那里,或者先试用一些性价比较高的常规非定制矫正器。

3.足部负荷管理

在足底筋膜炎的初期治疗中,减轻足底筋膜负荷是主要管理方法。减轻受影响足部的负荷意味着减少足部承受的冲击。如何减轻负荷,并没有固定的原则,也没有所谓科学的治疗方案。它更多的是靠物理治疗师自己的感觉和对治疗后症状变化的判断。

一种方法是将负荷减少一半。例如,一个患有足底筋膜炎的跑步爱好者平时每周跑50公里。那么此时就将跑步量减少50%即每周跑25公里。如果症状未能改善,则进一步减掉50%的跑步量。如果症状仍未能明显改善,则考虑需要完全休息。该方法同样也适用于患有足底筋膜炎的非跑步者。例如,一个工作时需要站一天的患者,考虑减少一半的站立时间,或许症状就能得到改善。

4.运动练习疗法

运动练习疗法可以说是足底筋膜炎患者最终康复的主要方法。无论是个人临床经验还是临床研究证据均支持足底筋膜炎的运动练习治疗。当运动练习疗法在合适的时机与减轻疼痛的策略(例如减少足底负荷等)相结合,那么对患者的疗效是非常显著的。

力量加强练习

随着对高负荷力量训练研究的证据增多以及机制的了解,发现高负荷的力量训练在治疗肌腱病方面具有很好的疗效。为此,Rathleff等观察在治疗足底筋膜炎是否也同样有效。2014年,他们21发现利用改良的提踵练习(脚趾下放置卷好的毛巾)治疗足底筋膜炎,具有一定的效果。该研究观察48位足底筋膜炎患者在接受高负荷力量训练或者拉伸练习后的不同效果。

具体的做法请看图片。

受试者要求在12周内,每2天进行一次如下练习:

3秒钟内抬起脚后跟(向心收缩期)

提踵动作至最高处时持续2秒钟(等长收缩期)

3秒钟逐渐放下脚后跟(离心收缩期)

一个动作持续8秒。

在随后的研究中,随时间进展,逐渐增加负荷。

1-2周:每2天一次,每次3组,每组12下。

2-4周:每2天一次,每次4组,每组10下,并在后背包中加入一定量重物,使得动作难度增加。

4周以后:每2天一次,每次5组,每组8下,并在后背包中加入一定量重物,使得动作难度增加。

研究结果如下:

以足部功能指数(Foot function Index)作为拉伸和力量训练两种治疗方法所获效果的评估指标。

· 3个月时:力量训练组的足部功能指数比拉伸组低29点,效果优于拉伸组。

· 6个月和12月时:两组未见显著性差异,表明力量训练的长期效果未能优于拉伸练习。

考虑与拉伸练习相比,力量训练能快速减轻患者疼痛,因此在临床上可以给足底筋膜炎患者开一些力量训练的处方。至于高负荷力量训练治疗足底筋膜炎的原理,可能有以下几个理论:

1)高负荷力量训练能够刺激并增加胶原合成并且促进肌腱结构恢复正常。随着足底筋膜结构的改善,对负荷的耐受力增强,因此效果得以显现。

2)增加踝部背屈的关节活动度,改善足部肌肉的力量。

其它练习

仅加强足底筋膜自身的力量是不够的,也应该加强相关组织的力量,例如小腿后部肌肉力量以及整个关节力学动力链。对于跑步爱好者可包括以下练习:

· 小腿后部肌肉锻炼

· 比目鱼肌锻炼

· 臀肌练习(Bridging, fire hydrants, single leg romanian deadlifts, sit to stands etc)

· 平衡/本体感受器练习:例如Leyton Hewitts以及Single leg balance drills.

后期阶段的练习更注重于高负荷力量加强性锻炼,例如Plyometric(跳高,跳远等)为主的练习。

5.富血小板血浆注射(platelet rich plasma PRP)

富含血小板的血浆是一种自体血液制品,它由富含血小板的血浆组成,其浓度高于整个血液,通常是基线值的4倍以上。

最近几年,PRP在治疗肌骨类疾病,特别是在促进和加速组织的恢复方面较为流行。血小板被认为有助于损伤组织的修复。它们富含多种生长因子、细胞因子、以及其他因子。这些蛋白质在局部释放时能增强组织愈合。一项2017进行的随机对照试验的荟萃分析比较了PRP疗法的安全性和有效性,并与类固醇注射进行安全性和有效性比较22。

结果显示,在4周(短期)和12周(中期)PRP或类固醇注射中,疼痛得分没有显著差异。然而在干预后的24周内那些接受PRP注射治疗的足底筋膜炎患者的疼痛得分低于接受类固醇注射治疗的患者。因此作者认为,PRP在长期缓解足底筋膜炎方面优于类固醇注射。

尽管如此,在治疗足底筋膜炎的过程中,仍缺乏足够科学证据支持使用PRP注射。在回顾足底筋膜炎PRP治疗效果的研究数据时发现,无对照组的前瞻性研究的样本量仍很少,尽管部分研究显示出PRP治疗的一些积极效果23。

临床使用建议:在临床上,此类被动疗法的确非常吸引人,但最好不要急于推荐。足底负荷的管理和练习才是首选。如果患者首选治疗实在不佳,又对方案极为抱怨,在排除其它疾病的前提下,患者愿意花这个钱,尝试一下也未尝不可。

6.针刺治疗

2012年的一项针对足底筋膜炎的系统性综述24得出结论,有证据表明支持针刺对足底筋膜炎进行治疗。作者认为,针刺可以作为足底筋膜炎的一个治疗选择。

临床使用建议:临床上,考虑到针刺对足底筋膜炎患者造成的不舒服以及焦虑情绪,不建议常规使用针灸治疗足底筋膜炎。

7.手术治疗

目前尚没有高质量、随机、对照研究的相关数据支持手术治疗。最明智的做法是先采用保守方法,如负荷管理策略以及一些分不同等级的运动处方。外科治疗通常只在持续和严重症状的一小部分患者中予以考虑。在作者12年的物理治疗师经验中,只发现有一位患者施行足底筋膜炎手术治疗。

8.夜间夹板(Night splints)

在2005-2010年间,类似于Strasburg袜子之类加强后部张力的夜间夹板一度流行。最近几年,无论是在物理治疗师之间还是患者之间都很少进行此类推荐。这类袜子维持脚踝背屈以及脚趾伸力,这有助于足底筋膜的持续拉伸状态,从而有利于功能恢复。

一项cochrane的综述研究发现在治疗疼痛超过6个月的足底筋膜炎患者时25,有一些有限证据支持使用夜间夹板。研究指出,那些使用定制夹板的患者症状得到改善而使用非定制夹板的患者未能改善。

临床使用建议:在作者的治疗经验中,认为夜间夹板的临床作用非常有限。因此,不建议常规推荐使用夜间夹板。

9.胶体鞋垫

目前,尚没有科学证据支持使用胶体鞋垫治疗足底筋膜炎。但此类治疗作为一种常识性概念,大家都认为在疼痛的足底放一个较为柔软的物体有助于减轻足底筋膜的压力,从而减轻症状,实际上,该做法十数年来一直运用于临床实践。

临床使用建议:胶体鞋垫对于缓解受影响足底筋膜的负荷会有帮助。如果患者的疼痛程度以及功能减退较为严重时,建议在患者的跑鞋中甚至是日常用鞋中使用胶体鞋垫。

10.激素注射

支持使用激素注射治疗足底筋膜炎的证据有限。通常用于控制疼痛和炎症。2012年的一项研究观察超声指导的激素注射的有效性26。作者发现在治疗4周后,和安慰剂组相比,激素注射组可以有效减轻疼痛,但在8周和12周的疼痛分数降低方面没有显著性差异。因此认为激素注射减轻足底筋膜炎疼痛具有短期效果,但其疗效未能超出4周。需要特别注意的是激素注射治疗对足底筋膜可能造成的不良影响,那就是注射后足底筋膜撕裂的风险增加以及可能的不舒服。幸运的是,这种撕裂风险整体来看是相当低的27。

临床使用建议:作者建议只要负荷管理和运动练习有可能,患者应尽量避免激素注射治疗。作为整体足底筋膜炎康复治疗方案的可能组成部分,激素注射治疗应该是很有针对性,是对个体患者进行详细评估后的个案治疗。

11.拉伸治疗

足底筋膜炎的拉伸治疗主要针对小腿后肌群或者足底筋膜本身。在一项前瞻性随机对照研究中比较了小腿后肌群拉伸和足底肌膜拉伸的效果。研究人员发现进行足底肌膜拉伸的患者其疼痛,特别是在峰值疼痛程度和晨起第一步的疼痛两方面,减轻的较为明显。拉伸方案如图,每天3次,每次10个,每个拉伸持续10秒。另外,研究显示,两种不同拉伸均能总体上减轻足底筋膜炎造成的足后跟疼痛。

足底筋膜拉伸还有助于脚踝背屈以及大脚趾外伸的活动度,而这两者活动度的降低均被认为是造成足底筋膜炎的危险因素。

临床使用建议:作者建议把拉伸治疗作为足底筋膜炎康复整体方案的常规部分。值得注意的是,随着恢复的进展,对于拉伸的需求会越来越小。

最后的总结:

足底筋膜炎的诊断相对比较容易,但其康复过程却并不是那么简单。治疗应该在具有丰富经验的物理治疗师指导下进行,该治疗师不仅深刻理解足底筋膜炎的病生理机制,也能跟得上治疗进展的变化,能采用最好的治疗方案。另外,足底筋膜炎并非仅注重短期症状的改善,持续患者的跟踪,关注中长期解决患者病痛和功能恢复的方案同样重要。如果不能做到这一点,会使得足底筋膜炎患者备受煎熬。