大年三十的夜晚，宝妈张琳（化名）无暇享受节日的欢愉。她正着急于7个月26天的二宝已经低热两天，而且就在这一晚体温上升至38.9 ℃，已属需药物干预的高烧。深夜就医不便，家中也没有退烧药品，好在张琳为二宝购买了泰康在线“微医保·门急诊医疗险”，可以通过泰康互联网医院网络问诊并送药到家。
泰康互联网医院的夜班值班杨医生接诊后，根据患儿白天在医院首诊的核酸及血常规检查报告，和当下的高热症状，做出专业判断，并开具布洛芬混悬滴剂20ml（美林）处方。经医生问诊、线上开方、药师审核、张琳线上付款后，28分钟之内配送员就将药品送到了张琳家中。无需手动报销，原价19.7元的药品，保额直接抵扣13.79元，张琳自付仅5.91元。
张琳故事的背后，是近年来中国健康险消费的一个趋势。在过去20余年里，我国健康险市场原保费收入提升223倍，从1999年的36.54亿元增长至2020年8173亿元，最快增速高达67.71%。
健康意识逐步觉醒的消费者，不再仅将保险视为单一的经济赔付工具。泰康在线CEO刘大为在一次公开演讲中介绍，“在与客户无数次的互动中，我们发现客户需要的通常不只是保险公司的理赔款，而是在长寿时代下，满足健康管理、医疗、养老等全方面对抗风险的综合解决方案。”
如今，像张琳一样享受着多样化商业健康险保障的消费者已不在少数。泰康在线相关负责人在泰康在线五周年之际介绍，“我们的客户最南至海南三亚，最北至黑龙江漠河，最西至新疆乌恰县，最东至黑龙江佳木斯抚远县。五年来获得泰康在线健康险赔付的有16.4万人，累计理赔金额接近15亿。他们有互联网公司的精英，有小镇青年，有农村进城的打工者，有四线小城的家庭主妇。”
一张张保单的背后，是一个个鲜活的生命和家庭，对美好生活无限的渴求和向往。作为新医改“生力军”之一，商业健康险在多层次保障体系中的作用愈发明确。伴随国家多个政策及配套文件的出台，健康险助力健全医疗保障体系正当时。
持续满足消费者多层次保障需求
健康险，与医疗密不可分。2009年我国启动新一轮医药卫生体制改革以来，已经建立起世界上规模最大的、覆盖城乡的基本医疗保障网。在《“健康中国2030”规划纲要》政策指导下，我国正在朝“以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”建设迈进。
然而从发达国家经验来看，目前我国医疗支付结构仍有待优化，亟需商业保险承担起更重要的补充作用。数据显示，我国个人支付占医疗开支比例高达39.7%，相比之下，美国这一数字仅为19%，德国为12%。此外，在保障结构方面，我国社保支出占比接近60%，商业保险支出仅占医疗开支的4%。即便在社会保险占据主导的福利国家——德国，这一商保支出占比也仍属过低。（德国商业保险支出占医疗开支比例约8%，但其社保支出占医疗开支比例约80%，故而个人支付比例也较小，仅12%。）
中、美、德三国医疗保障支出情况对比
在产品形态方面，商业健康险同质化情况较为严重。根据BCG相关报告显示，目前我国健康险市场产品以疾病险为主，截至2019年其保费占比为64%；医疗险位居其次，保费占比 35%；护理险、失能险规模有限，合计保费占比约1%。此外，目前医疗险市场仍以低端产品为主。
问路海外，英国保柏公司 ( Bupa）尤为值得参考——在国民卫生服务体系 （NHS）覆盖率高达99%的英国，Bupa仍能拥有高达42%的商业健康险市场份额，并且得以全球化扩张。而这主要得益于Bupa——以构建完善的健康产业链，为消费者提供多样化的健康保障计划及配套解决方案——包括满足消费者多样化、细分的健康保险需求，并依托其医院、疗养院、诊所、健身俱乐部等大健康生态链，提供多样化医疗健康服务。
链接产业链上下游、为用户提供一整套“保险+医疗+药品+健康管理”解决方案，同时也是泰康在线坚持的内在逻辑。以张琳使用的“微医保·门急诊医疗保险”为例，作为市面上少有的“线上+线下”门急诊险产品，将二级及二级以上公立医院门急诊、线上诊疗和购药纳入商保支付范围，并构建了预约、问诊、购药、理赔、评价的闭环。值得一提的是，近年来随着政策在互联网+医疗健康中的逐步放开，泰康在线率先推出线上购药直赔服务，即线上购药费用直接从保额中抵扣。于是有了开头，一瓶美林自付仅5.91元的一幕。
花大力气，下苦工夫，给真实惠。这并非易事，但确是泰康在线坚持之事。
在其看来，当医疗健康产业和保险结合起来后，产业逻辑将会被重构——从过往的三差损益，保险公司赔付越多、损失越多，因此希望控制赔付，到如今“不仅做大支付，也要做大赔付，用赔付来撬动后端的医疗资源，形成闭环。”刘大为表示，“这样的健康险才能真正提高用户获得感。从‘保健康人’到‘保人健康’是保险经营思路的进化。”
保险新生态，医、药、险、管闭环服务搭建
保险与医疗健康结合的未来图景，充满着巨大的想象力。尤其是“互联网+”崛起的当下，正在被重构的医疗产业，将联动保险产业爆发出更丰富的服务和产品力。
为人称道的健康维护组织（简称“HMO”，Health Maintenance Organization）模式正是其中的佼佼者。HMO的目标是为每一个会员提供健康管理，强调通过预防性和综合协调医疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用。在这一领域已经诞生了凯撒医疗、联合健康等为人称道的TOP级公司。
HMO模式诞生至今50余年来仍具备强大生命力的重要原因在于，产品将保险公司和客户利益置于一地，客户越健康，保险公司赔付越少，反过来催生保险公司更愿意为客户健康提前买单，从而驱动客户更健康。这一模式与健康中国2030指导方针及其配套文件不谋而合——促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，努力使群众不生病、少生病。
作为HMO模式在中国落地中较早的推动践行者，泰康在线成立五年之际交出了一份亮眼的成绩单：累计推出近1500款创新产品，服务用户1.26亿，承保保单56亿元，累计保费178亿，累计理赔金额60亿，合作渠道超500家，接入服务医院超2700家，位列互联网保险第二位。
成绩单背后，是泰康在线“发挥保险资源聚集器和分发器作用”的结果。早在2012年，泰康保险集团就率先提出将虚拟保险产品与医养实体相结合，从单一的寿险公司变成综合的保险集团。近年来，泰康保险集团在大健康生态体系建设方面不遗余力——战略投资（泰康）拜博口腔、斥重金建立包括泰康同济（武汉）医院在内的多个三级或专科医院、投资多个大健康产业生态公司……
集团大健康生态布局令泰康在线在保险新生态创新上，更游刃有余。拿一直以来处于医保尴尬位置的齿科来说，口腔医疗服务医保覆盖少，且诊疗费用高。所以才会有“一口牙等于一辆宝马车”这样无奈的戏称。
针对这一痛点，泰康在线推出了普适型齿科医疗险产品“E齿康/爱牙保”、针对儿童齿科的“儿牙保”，以及为种植牙患者提供的“爱牙保”。依托泰康拜博口腔在全国50余城市的全方位布局，产品既能满足成人和儿童口腔保健需求，又能有效降低种牙费用。
在对接外部生态方面，泰康在线与超500家渠道、超2700家医院、700余家体检机构、60余家中高端儿科诊所和超5000家药房开展合作，给健康险产品创新提供了坚实的基础。
近年来，在药品集采和带量采购组合拳下，我国药品价格显著下降。但部分创新药、抗癌药等高值药物，仍然是普通家庭难以负担的昂贵药品。此外，由于患者基数少、药品价格昂贵等原因，还出现了部分药物“进得了医保，却进不了医院”的窘境。今年两会期间，多位“两会”代表委员，都提出应尽快解决创新药入院“最后一公里”的难题，让患者更快用上临床急需的新药、好药。
为了让患者用得上、用得起创新药，2019年5月，泰康在线联合微保和镁信健康共同打通药品供应链，推出“药神保”产品。该产品直接向患者“赔药而不是赔钱”，其供药网络覆盖全国250多个城市、1100余家DTP药房，可为患者提供送药上门服务。
“在用保险作为撬动整个体系的杠杆或者支付枢纽的思路里，保险的作用不仅在于财务的平衡，更在于资源和服务的分配。”刘大为总结。
更大的目标：引导用户健康行为，助力健康中国2030
授人以鱼不如授人以渔。通过利益的撬动和产业链服务的方式管理用户健康只是第一步，为客户提供全流程的健康解决方案才是泰康在线更大的“野心”。
众所周知，有效的健康管理对于健康状况的改善及后续医疗支出费用有巨大作用。广东省女医师协会会长、主任医师朱凤珍曾表示，“花1元钱做健康管理，可以节约8.59元医药费，避免100元抢救费。”
但过往健康管理和健康干预的难点在于，“管理”行为的“反人性”，使得消费者即便有健康意识，也很难有管理动力，从而很难为健康管理服务直接买单。
而保险作为消费者、患者、医疗、医药、健康管理等多主体的连接器，是天然的“利益”撬动方，可以在改变用户行为，驱动其健康生活上起到实打实的效果。
泰康在线则将这种利益机制，嵌入到产品的设计中，并借此引导用户健康行为。例如，在齿科保险方面，产品通过提供100%赔付的洗牙、窝沟封闭等预防保健服务，鼓励用户进行日常齿科保健，46%用户因泰康在线齿科服务首次洗牙。
再例如，在全民有序免费接种新冠疫苗的背景下，泰康在线上线了疫苗意外险。从国际上看，较多民众对于接种疫苗存在安全性方面的顾虑。而疫苗险，则可以在打了疫苗后有并发症或后遗症、疫苗失效导致感染等特殊情况下，为用户提供一定的保障，在一定程度上可以消除民众接种疫苗的心理障碍，提高疫苗接种接受度积极性。
据了解，泰康在线小确幸·疫苗险每天不到7分钱，最高可获赔付40万元，保险责任包含因注射疫苗导致的意外身故或伤残，以及因疫苗异常反应导致的医疗费用支出，可全面保障包含新冠肺炎疫苗在内的一类、二类疫苗的接种安全。
除了通过产品设计引导用户健康行为外，泰康在线还提供专业的院外健康管理服务，引导已病用户加强疾病管理。
据泰康在线数据，在过往两年的理赔案例中发现，赔付最多的是肺癌。如果一期就能被发现，年治疗费用仅需两万元。发展到三期，一年治疗费用高达25万元。早发现、早治疗，对患者的治愈效果好，同时保险公司的赔付成本也会有很大降低。
为此，泰康在线自主研发并于2020年上线疾病管理体系，以有效控制患者疾病进展、提高其生存治疗、控制医疗成本。据了解，目前该项目已支持肺癌、乳腺癌、冠心病等多项疾病管理计划，服务了上万名病人。
疾病管理体系以病种为视角，以患者旅程为线索，针对客户疾病风险特征提供主动式健康管理服务。患者旅程是医院管理者的常用工具，患者被视为医院客户，在疾病预防、诊断、治疗、康复的各个服务阶段，不同病种得以获得个性化的管理方案和支持体系。而泰康在线这一体系，则是历经2年时间，通过自建医学专业人士、患者服务、数字化专家等多种综合背景的数十人的团队，历经2年时间推出的。
在此管理方法下，患者健康状况可以获得针对性监控，配以规范化的诊疗路径，可达到有效控制疾病发生、发展的效果。
睡眠初筛，就是疾病管理体系中的一项内容。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是耐药性高血压、糖尿病等许多心血管疾病的伴随病症。泰康在线依托疾病管理系统中的睡眠初筛系统和可穿戴医疗设备，对睡眠呼吸暂停疑似人群进行“远程监测+治疗引导+评估管理”的系统化风险筛查，进而降低高血压、冠心病等慢病类病种的患病风险，从发病源头减少疾病出险理赔发生的几率和频次，进而达到用户健康和险企控费的双重目的。
据了解，今年4月8日至11日即将召开的“第三届世界大健康博览会”上，上述“组合拳”也会在泰康在线展位集中亮相。时隔一年，泰康在线“保险新生态”模式已闭环初现。重返武汉这所英雄之城，想必将碰撞出更多“保险+医疗+药品+健康管理”的火花，让我们拭目以待。
来源：健康界
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