云龙县基本医疗保险特殊病慢性病政策

云龙县基本医疗保险特殊病慢性病政策

门诊特殊病

一、病种范围

门诊特殊病病种共16种:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、慢性血小板减少性紫癜(大理州继续保留病种),原“需要放化疗的颅内肿瘤”特殊病归入“恶性肿瘤”不再单独设置。

二、医疗待遇

(一)城镇职工门诊特殊病待遇。继续按现行政策执行,参保人在一个自然年度内,符合规定的相关费用,按照大理州城镇职工住院报销现行的支付比例、年度支付限额执行,起付标准为400元,起付线以下的部分由个人支付,政策范围内费用按照住院报销比例执行(其中慢性肾功能衰竭和重性精神病统筹基金支付比例为90%)。年支付额度按照大理州住院待遇标准执行。

(二)城乡居民门诊特殊病待遇。大理州城乡居民门诊特殊病待遇执行全省统一的支付比例(报销比例为70%,其中慢性肾功能衰竭和重性精神病统筹基金支付比例为90%)和起付线标准(起付标准为1200元,其中慢性肾功能衰竭和重性精神病起付标准为0元)。年支付额度按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。

门诊慢性病

一、病种范围

门诊慢性病病种共26种:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病(包含活动性肺结核病)、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ ~Ⅲ 、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合征、原发性青光眼、精神病、儿童注意力综合缺陷症(大理州继续保留病种)。

二、医疗待遇

大理州城镇职工、城乡居民医保慢性病继续执行现行统筹基金支付限额和支付比例。

(一)城镇职工患一种、两种、三种、四种及以上慢性病的,起付标准为400元,一个自然年度内累计报销分别为2400元、3600元、4200元、5000元,年度最高支付限额累计不超过5000元,政策范围内费用按照住院报销比例执行。

(二)城乡居民患一种慢性病的,一个自然年度内累计报销单个病种可报销1200-3000元(以该病种限额为准),两种及以上慢性病的,支付限额可以累加,但一个年度累计报销不超过3600元,政策范围内费用按照60%报销比例执行。年度内病种限额:精神病3000元;肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合征2400元;冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、糖尿病1800元;原发或继发性高血压II-III级1440元;慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、活动性结核病(包含活动性肺结核病)、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺功能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合征、原发性青光眼、儿童注意力综合缺陷症1200元。

办理资料

新申请门诊特殊病、慢性病待遇的,只需提供二级及以上级别医院的主治及以上医生(社会办医院除外)出具的疾病诊断证明书及《特殊病慢性病备案登记表》。

办理流程

自2020年9月1日起新增特慢病人员,在州内二级及以上定点医疗机构就诊并出具疾病诊断证明书的,由接诊医院按规定进行备案登记;在州外定点医疗机构就诊并出具疾病诊断书的,需到州内二级及以上定点医疗机构填写《特殊病慢性病备案登记表》,并提交疾病诊断书原件在州内二级及以上定点医疗机构进行备案登记。县内可选择在云龙县人民医院、云龙县中医医院办理。

报销范围

(一)云南省统一基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围,全州城镇职工和城乡居民统一执行。

(二)门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应,专病专用,超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。

(三)纳入用药范围的国家谈判药品,协议期满后自动剔除。

(四)门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查,在诊疗项目中按医嘱需用到的耗材,由省医疗保障局另行规定。

(五)云南省医疗保障局统一制定门诊特殊病、慢性病用药、耗材使用范围,并根据国家、省制定的有关政策及临床需求实行动态调整。

(六)除全省统一执行的15种特殊病、25种慢性病病种外,大理州保留的特殊病、慢性病病种享受门诊待遇仅在大理州内有效。

政策调整

(一)增加病种数量

特殊病、慢性病病种从原来的37种调整增加为现在的42种。原精神病病种调整为重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)为特殊病病种,增加除重性精神病以外的其他精神病为慢性病病种。

(二)精简申报资料

原政策申报时需要提供疾病相关的临床资料和各项检查、检验报告;现政策申报时只需提供二级及以上级别医院的主治及以上医生出具的疾病诊断资料。

(三)简化备案流程

按现政策门诊特殊病及慢性病备案登记需在参保人参保地医保经办机构办理,2020年9月1日起下沉到具有相关资质的定点医疗机构进行办理,老百姓办理更方便快捷。

(四)待遇稳中有升

维持现政策的起付线、报销比例和城乡居民的封顶线不变,城镇职工慢性病报销限额由现政策的4200元增加到5000元。

(五)增加复审时间

原政策中所有特殊病、慢性病病种均不需要复审;现政策中慢性病除原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ级、糖尿病、强直性脊柱炎、阿尔茨海默病、原发性青光眼免于复审外,其余病种三年复审;特殊病除恶性肿瘤、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、耐药肺结核、慢性血小板减少性紫癜五年复审外,其余病种免于复审。

注:以上内容文件规定依据截至2020年9月,以后政策如有调整,以新政策为准。

来源:云龙县人民政府网 编辑:赵勇军

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