2020年10月22日5时左右，吉林市中四冶建筑安装有限公司辽源市分公司（以下简称中四冶建筑公司辽源分公司），发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经龙山区人民政府批准，成立了由区监察委、应急局、向阳公安分局、住建局、总工会和福镇街道办事处组成的“10.22 ”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议，总结了此次事故的教训，提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）建设单位情况
御景豪庭二期，博纳雅居项目B4#号楼，建筑面积22911.35㎡，建设单位辽源市百纳房地产开发有限公司。
（二）施工单位情况
中四冶建筑有限公司辽源分公司，成立于2020年4月24日，公司地址：辽源市龙山区御景豪庭二期博纳雅居H21号楼105室，负责人孙士伟。
（三）伤亡人员情况
（四）相关人员情况
6.赵友生，男，50岁，身份证号：220124197012281030，家庭住址：吉林省德惠市大青嘴镇榆树林村二组。
7.孙士伟，男，47岁，身份证号：220124197304141013，家庭住址：吉林省长春市绿园区鸿伯园小区，中四冶建筑公司辽源分公司负责人。
（五）直接经济损失
此次事故直接经济损失约140万元。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2020年10月22日，姜长宏在未请示班组长李秀芹同意，未与同班的工友商议的情况下，早上3点半左右，独自一人来到御景豪庭二期博纳雅居B区工地4号楼（工地门卫和办公室相临）干钢筋对接工作（工作地点在4号楼的12层）。早上5点左右，姜长宏早上干完活，下楼走到六楼时，因天未亮，楼道还看不清，姜长宏脚下踩空，从楼梯（六楼到五楼）栽落到五楼，头部撞在消防管道预留口的模管头上（圆形，直径16厘米，突出地面约3-5厘米，PVC材质）。早5点半之前，王家亮到工地，看到高鹏飞在4号楼下喊姜长宏，没有回应，就打电话联系姜长宏，但只听见电话响，没有人接，更夫王景春说姜长宏早来了，活可能都干完了，于是王家亮和高鹏飞就往楼上走，看看怎么回事，高鹏飞在前，王家亮在后，到五楼时，看见在姜长宏倒在管道井旁边一动不动，鼻子眼睛都是血，管道井盖板都是血液，后脑勺担在消防管道预留口的模管头上，两人对着姜长宏叫唤了几声，但是其已经没有任何反应，至此事故发生。
（二）事故救援
王家亮立即拨打电话110和120，并联系班组长李秀芹和中四冶建筑公司辽源分公司经理孙士伟到现场。120救护车到达现场后，对姜长宏进行检查，其已经没有生命体征。李秀芹联系死者家属，孙士伟到达现场后向住建部门报告事故。接到事故报告后，住建部门和应急部门以及福镇街道办事处等相关单位负责人迅速赶到事故现场开展应急处置工作，公安部门对现场进行封闭和保护，并开展侦察。区应急局接到事故报告后，立即向区政府报告，区政府高度重视，并做出批示，要求加强现场管理，全力做好死者家属安抚工作，并组织相关人员对事故进行调查核实，按事故报送程序及时上报。住建、应急、公安等部门和街道及企业召开事故现场会议，要求做好死者善后及家属赔偿工作，并马上开展事故调查。22日下午，龙山区政府成立事故调查组，开始对事故进行调查。
（三）应急处置评估意见
经评估认为现场人员能够迅速拨打120急救电话和向政府部门报告事故。虽然姜长宏死亡，但有关人员救援应急较迅速，避免二次事故发生。同时，区政府、住建部门、应急管理部门、福镇街道办事处等单位应急响应迅速，信息报送及时，责令该事故工地暂时停止施工作业。同时积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，避免了衍生二次事故，无发生群体事件，现场处置得当。
三、事故发生的原因
（一）直接原因
经现场勘验，对相关人员的询问，本起事故的直接原因为：姜长宏擅自施工作业，在下楼过程中，不慎从楼梯（六楼到五楼）栽落到五楼死亡。
（二）间接原因
一是中四冶建筑公司辽源分公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度、安全生产培训教育落实不到位，安全生产管理不力，安全责任未真正落实，对工人擅自施工作业，未能及时进行劝阻制止，导致事故发生。
二是行业管理部门监督检查力度不够，落实行业监管不到位。
四、事故性质认定
中四冶建筑公司辽源分公司“10.22”事故是一起建筑领域一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1.建议不追究其责任人员（1人）
姜长宏，鉴于其在事故中死亡，建议不予责任追究。
2.建议由其所在单位内部处理人员（3人）
王景春、赵友生和李秀芹建议中四冶建筑公司辽源分公司按照公司内部管理制度进行处理，并将处理结果报行业主管部门和龙山区应急管理局备案。
3.建议给予行政处罚的人员（1人）
孙士伟，男，中四冶建筑公司辽源分公司负责人。事故发生后，中四冶建筑公司辽源分公司未在规定时间内向行业主管部门或应急管理部门报告，其行为已构成迟报。此外，该公司主要负责人，安全生产管理职责履行不到位，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条落实各岗位安全生产责任制，致使工地更夫岗位职责缺失，不能有效履责；对公司员工疏于管理，教育、督促本公司员工严格执行各项管理制度不到位，导致个别工人擅自独自施工作业，对事故的发生负有领导责任。建议由龙山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、第一百零六条和《吉林省安全生产行政处罚裁量基准》等有关法律法规规定，对中四冶建筑公司辽源分公司负责人孙士伟处以上一年年收入60%的罚款。
4.建议予以问责的人员
（1）李伟琦，龙山区住建局建设工程安全管理站站长，在分管副局长领导下，承担全区住房和城乡建设领域的安全生产管理工作，依照有关法律、法规的规定履行安全生产监督管理职责。在对企业安全生产责任制落实情况的指导检查过程中，未能发现中四冶建筑公司辽源分公司各岗位安全生产责任制存在漏洞（无更夫岗位责任制），致使更夫岗位职责缺失，更夫不能有效履责。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十七条第二款，建议纪委监委给予其警告处分。
（2）徐纯，中共党员，龙山区住建局副局长，分管建设工程安全生产管理工作。对安全生产工作及安全监管人员督促不到位，在落实企业主体责任“五个必须落实”过程中重视不够，停留在制定方案、下发文件上，未对安全监管人员在执行“五个必须落实”工作情况进行监管和督促。依据辽龙办发〔2019〕26号《辽源市龙山区住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知;吉安委〔2019〕14号--吉林省安全生产委员会关于印发《企业安全生产主体责任“五个必须落实”》的通知，承担主要领导责任。建议纪委监委给予诫勉。
（二）对责任单位的处理建议
中四冶建筑公司辽源分公司。未认真落实企业安全生产主体责任，对公司员工管理不到位，安全生产管理不力，安全责任未真正落实。建议由龙山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《吉林省安全生产行政处罚裁量基准》等有关规定，依法给予34万元的行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
为了加强安全防范工作，坚决防止类似事故再次发生，提出以下防范整改措施建议：
（一）各乡镇政府、街道办事处和行业部门吸取此次事故教训，要切实提高政治意识，把以人民为中心的发展思想真正入脑入心、真正践行，把人民至上、生命至上理念贯穿到抓安全生产工作、防安全风险隐患的全过程，要严格落实上级和区委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，在认识上补课、在责任上补短、在监管上补位，举一反三，多措并举，真正用劲发力，严防简单化、一般化抓安全生产工作，坚决防范和遏制事故发生。
（二）各建筑工地业主和建设施工单位要吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，进一步强化安全管理，教育职工提高安全防范意识，有效开展隐患排查治理，防范类似事故的再次发生。特别是当前建筑施工项目已进入收尾阶段，要坚决杜绝赶工期、抢进度，导致生产安全事故发生。
（三）中四冶建筑公司辽源分公司要健全本单位安全生产责任制，加强企业安全管理，特别是强化工地现场施工人员的统一、协调和监督管理工作，严格安全生产教育培训，要按照“四不放过”的原则，根据公司内部规定对事故责任人进行处理，警示全体人员，对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，切实提高企业安全生产管理水平。