国家医保局明确工作重点,DRG和DIP付费改革试点进入关键之年

┃来源:中国医疗保险 梦瑶

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署,也是医疗保障制度自身发展完善,不断提高基金使用效率的必然要求。

根据国家医保局统一部署,2021年是按疾病诊断相关分组(DRG)和按病种分值(DIP)付费方法两项医保支付方式改革试点工作的收官之年,也是试点经验总结推广的关键之年。2021年底前,将实现DRG付费国家试点和DIP付费试点实际付费。

DRG和DIP:“两条腿走路”,终将与医疗机构相向而行

DRG和DIP都是医保支付方式改革的重要组成部分。按照医保支付制度改革目标要求,国家医保局分别于2018年底和2020年10月启动了DRG和DIP试点,并各自形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组等组织实施机制。按照统一部署,将在2021年底前实现DRG付费国家试点和DIP付费试点实际付费。

DRG和DIP在中国一并施行后,部分业内人士对这种“两条腿走路”的支付方式改革模式表示不解,也没有完全厘清DRG和DIP之间的区别和联系。事实上,DRG和DIP虽然在执行层面存在差异,但究其本质,都是为了控制医疗的支付形式,转变激励机制,促使整个医疗行业向良性的方向发展,让医改往更本质的地方推进。首都医科大学国家医疗保障研究院副院长曾在《DIP与DRG:相同与差异》一文中明确表示,DIP和DRG付费改革虽然在具体执行层面,两者在付费设计的立足点、分组原理、测算标准、监管重点等层面存在差异。但其各自具有突出优势,而且改革目标高度统一:一是提高医保基金使用绩效,不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平,保证医保基金安全可持续;二是发挥“经济杠杠”的作用,调节卫生资源配置总规模、结构,引导医疗机构管控成本,推进医疗费用和医疗质量“双控制”;三是让患者享受适宜的医疗服务,减轻疾病经济负担。未来随着两项付费改革的逐步成熟,必将向着融合和统一的方向发展。

试点城市:因地制宜,扎实推进试点工作

各试点城市自启动DRG和DIP付费试点工作以来,积极推进、稳扎稳打,遵照国家统一部署,第一时间组建领导班子,因地制宜地制定试点工作方案、配套细则,开展信息平台搭建、编码统一、强化病案数据管理和费用测算等工作,形成了各具特色、符合本地实际情况的DRG和DIP付费试点模式,并取得了一系列积极成效。

梧州是广西壮族自治区的国家DRG付费试点城市,目前实际付费的各项准备工作已基本完成,将在国家技术指导组的指导下正式开展实际付费。但广西对于DRG付费改革的探索却不止于此,早在2017年,就在柳州市实施总额预算管理下的DRG付费改革试点,且试点情况良好,定点医疗机构医保费用结余情况有明显改善,职工医保平均个人负担也相较于改革前下降了五个百分点。在此基础上,广西于2019年在全省(区)推进DRG付费改革。目前,全区15个统筹地区175家三级及部分二级定点医疗机构实行DRG付费模拟运行,实现经办管理全流程贯通;6个统筹地区实施DRG实际付费,住院医疗费用结算DRG付费覆盖超过95%。

广东省在DIP付费试点工作的推进方面也取得了一系列积极成效。国家医保局公布试点城市名单后,广东省共有广州、深圳、珠海、汕头和河源5个地级市进入试点名单,广东省医保局第一时间印发文件,统筹部署5个试点城市按要求推进试点工作。目前,各试点城市均已制定试点工作方案并着力推进医保结算清单、医疗费用明细等的质量控制,医保信息系统数据库动态维护,编码映射和有关接口改造等具体工作。同时,试点城市各建立了医保行政部门与医疗机构之间良性互动机制,一方面,定期向医疗机构公开医保结算数据;另一方面,建立各级医疗机构专家为代表的医保支付制度评议组织,针对实施过程中有争议的问题由评议组织进行评议。

2021年重点:试点收官,分批进入实际付费

无疑,今年将是两项医保支付方式改革工作的关键一年。这一年,不仅需要试点城市扎实推进试点工作,确保试点顺利收官,平稳进入实际付费阶段;还要充分总结试点经验,为下一步在全国范围内更大程度地复制、推广做好准备。

3月31日,国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会,部署DRG付费、DIP付费两个试点2021年度重点工作,明确了工作目标、重点工作内容,提出了时间和进度要求。下一步,各试点城市将分别在CHS-DRG付费国家试点技术指导组、首都医科大学国家医疗保障研究院的技术指导下,继续按要求细化、调整本地病组(病种)分组,充分掌握和使用DRG和DIP付费方法;同时,制定配套政策、经办规程,完善协议管理,规范信息管理等,确保试点工作顺利收官。

根据国家医保局统一部署,30个DRG试点城市和71个DIP试点城市将在今年内分批进入实际付费,2021年底前全部试点城市实现实际付费。

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