一、接种对象
年龄在18-59周岁，以及部分60周岁以上因特殊原因需接种且身体基础状况较好的在莞外籍人士。
二、预约方式
搜索“粤健通”微信小程序，点击“新冠疫苗接种预约（外籍人士）”模块进入，填写本人的详细信息，包括姓名、性别、出生日期、国籍、身份证件类型 (中华人民共和国外国人永久居留身份证或护照及有效停居留证件)，证件号码、工作机构、现住地址、参保信息等。预约成功后会生成预约二维码并收到预约结果提醒短信。
三、接种实施
四、接种收费
（一）免费接种
能现场出示广东医保参保凭证（社保卡或医保电子凭证 ）或与我国互惠国家公民的国籍证明（中华人民共和国外国人永久居留身份证或护照及有效停居留证件，目前仅限马来西亚）的外籍人士。
（二）自费接种
未在粤参加社会保障医疗保险，且不属于国家有关规定明确可免费接种疫苗的外籍人士，需自费接种，新冠病毒疫苗接种费按100元/剂次收取。
五、注意事项
受种者接种前，需做好个人防护并主动告知健康状况，由现场医务人员做好知情告知、信息登记，签署《知情同意书》、《免责承诺书》后实施接种。完成疫苗接种后，应在接种点留观区观察30分钟，无不适症状后方可离开。并在接种疫苗后14天内做好自我健康监测，出现身体不适情况应及时就医。
（中文版）
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补偿。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
监护人/受种者（签名）： 日期： 年 月 日
监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________
医疗卫生人员（签名）： 日期： 年 月 日
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期
对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应
未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病
妊娠期妇女
严重慢性疾病*
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
* 号表示本疫苗接种慎用情况
医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种
医护人员： 日期：______年____月____日
联系电话： 接种单位(盖章)：
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人： 日期：______年____月____日
Informed Consent for COVID-19 Vaccination in Guangdong
Name of Recipient: Gender: Date of Birth: (yyyy/mm/dd)
[Brief Overview]
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) is an emerging and acute respiratory infectious disease. Its clinical manifestations mainly include fever, dry cough and fatigue. A few patients may suffer from congestion, runny nose, sore throat, conjunctivitis, muscle aches or diarrhea among other symptoms. A majority of patients present a good prognosis while few may be in critical condition. As the pandemic spreads globally, COVID-19 has posed a serious threat to public health. In a bid to strengthen COVID-19 prevention and control, COVID-19 vaccination is currently available for age-appropriate population groups.
[Vaccine Efficacy]
This vaccine could engage the body’s immune response against COVID-19 and thus could be used to prevent diseases caused by COVID-19.
[Contraindications]
Please refer to the vaccine product instructions for specific information of contraindications. The following groups are usually not included in the eligibility range for the vaccine:
1. Individuals with allergies to the vaccine or any ingredients of the vaccine;
2. Individuals who are suffering from acute diseases;
3. Individuals who are suffering from acute phases of chronic illnesses;
4. Individuals with a fever;
5. Women during pregnancy.
[Adverse Reactions]
After the vaccination, injection site reactions mainly include injection site pain, while some might have injection site itching, swelling, hardness or redness, etc.; systemic reactions mainly include fatigue/weakness, while some might have fever, muscle pain, headache, cough, diarrhea, nausea, anorexia or allergic reactions.
[Notice]
The recipients shall stay at the observation area of the vaccination for 30 minutes after being inoculated. If any adverse reaction occurs, please timely seek medical advice and report to the vaccination site. Please kindly be noted that this vaccine, like others, might not guarantee 100% protection to all recipients. Please refer to the vaccine product instructions for specific details.
[Adverse Events Following Immunization (AEFI) Compensatio
If vaccine-associated adverse events are diagnosed, or the possibility of such adverse events cannot be excluded after diagnosis or medical evaluation, compensation will be provided according to applicable guidelines.
Please read the above Informed Consent and faithfully provide health and contraindication information of the recipient. Please consult medical or healthcare staff when any questions arise.
I have fully understood the type, efficacy, contraindications, adverse reactions and the notice of staying on site for at least 30 minutes after being inoculated, etc. I will provide the medical practitioner with faithful information about my health conditions and about whether or not I have contraindications to the vaccination.
Guardian/Recipient (Signature): Date: (yyyy/mm/dd)
The relationship between the guardian and the recipient:
○Mother ○Father ○Others (Please state here)_______________
Medical Practitioner (Signature): Date: (yyyy/mm/dd)
In order to ensure the safety and efficacy of the vaccination, the medical practitioners will enquire about the following information and provide medical advice accordingly.
Are you suffering from a fever, any acute diseases or acute phases of any chronic illnesses?
Are you allergic to the vaccine or any ingredients of the vaccine, or have you had any severe allergic reactions to any vaccines before?
Are you having any unmanaged epilepsy, encephalopathy or other progressive neurological diseases?
Are you pregnant?
Are you suffering from any chronic diseases?*
○Yes ○No
○Yes ○No
○Yes ○No
○Yes ○No
○Yes ○No
*shows that vaccination should be prudently assessed if you have this condition.
Medical Advice: The vaccination is ○recommended ○recommended to delay ○not recommended to the recipient.
Medical Practitioner: Date: (yyyy/mm/dd)
Tel: Institution (Stamp):
I have been enquired about my health information and I accept the medical advice.
Recipient/Guardian: Date: (yyyy/mm/dd)
광둥성 신종 코로나바이러스 백신 접종 동의서
(广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书)
수종자 이름: 성별: 생년월일: 년 월 일
【질병 요약소개】신종 코로나 바이러스 감염증(코로나19,COVID-19)은 새로 발생한 급성 호흡기 전염병으로 임상은 주로 발열·건기침·무기력증 등 증상을 나타내며 소수의 환자는 코막힘·콧물·인두통·결막염·근통·복봉 등의 증상을 동반한다. 대다수의 환자는 예후가 양호하고 소수의 환자가 중태에 빠졌다. 전염병이 만연됨에 따라 전 세계 대중의 건강에 심각한 위협이 되고 있다. 현재 코로나19 방제 필요에 따라 적령층을 위한 신종 코로나바이러스 백신 접종이 진행된다.
【백신작용】본 제품을 접종하면 기체에 항신종 코로나바이러스 면역력을 자극해 신종 코로나바이러스로 인한 질병을 예방하는데 활용할 수 있다.
【접종금기】백신접종 금기는 제품설명서를 참조해야 한다. 일반적인 백신접종의 금기는 다음을 포함한다. 백신 또는 백신성분에 알레르기가 있는 경우. 급성 질환자. 만성질병의 급성발작기에 처한 경우. 발열중인 경우. 임신기여성.
【불량반응】접종 후 국소부작용은 접종부위 통증 위주이며 국부 가려움증, 붓기, 경결, 홍조 등이 있으며 전신불량반응은 피로감 위주이며 발열, 근육통, 두통, 기침, 설사, 메스꺼움, 거식, 알레르기 등이 있다.
【주의사항】접종 후 30분간 현장 관찰한다. 만약 접종 후 부적 증상이 생기면 즉시 치료에 응하고 접종 실시 기관에 보고한다. 다른 백신의 효과와 같이 본 백신도 모든 수종자에게 100% 보호효과를 주지 못할 수도 있다. 상기 내용은 백신 설명서를 참조할 수 있다.
【이상반응보상】조사 진단이나 검정을 거쳐 이상반응 혹은 이상반응을 배제할 수 없는 것으로 판명될 경우 관련 규정에 따라 보상한다.
위 내용을 잘 읽어보시고 수종자의 건강상태와 접종 금기 여부 등을 사실대로 제공하시기 바란다. 의심되는 사항은 의료진에게 문의하십시오.
본인은 백신의 종류, 작용, 금기, 불량반응과 현장 관찰 등 주의사항을 파악하고 건강상태와 접종 금기 여부 등을 사실대로 제공한다.
보호자/수종자 성명(서명): 일시: 년 월 일
접종대상자와의 관계: □어머니 □아버지 □기타
의료진 성명(서명) : 일시: 년 월 일
안전하고 효과적인 접종을 위해 의료진은 다음과 같은 건강 정보를 묻고 의학적 건의을 한다.
*번은 본 백신 접종 신중 상황을 표시한다.
발열, 각종 급성질환, 만성질환 급성 발작기 ¨예¨아니오
백신이나 백신 성분에 알레르기가 있어 과거에 백신이 심하게 알레르기 반응을 일으킨 적이 있다 ¨예¨아니오
미통제 간질,뇌질환,다른 진행성 신경계 질환¨예¨아니오
임신기 여성 ¨예¨아니오
심각한 만성질환* ¨예¨아니오
의학적 건의: 이번 신종 코로나바이러스 백신 접종
¨접종 가능 ¨접종 지연 ¨접종 금기
의료진 성명: 일시: 년 월 일
전화번호: 접종기관 (날인):
본인은 이미 건강문의를 받았고 의학적 건의에 동의한다.
수종자(보호자)성명: 일시: 년 월 일
広東省新型コロナワクチン接種に関する
了承同意書
被接種者名前： 性別： 生年月日： 年 月 日
【新型コロナの概況】新型コロナウイルス肺炎（新型コロナ、COVID-19）は新種急性気道伝染病であります。臨床症状は発熱、空咳、体のだるさが主なものとされ、鼻詰まり、鼻水、喉の痛み、結膜炎、筋肉痛、下痢などを伴う患者も少数出ます。また、大部分の患者はよい回復ができた一方、重篤な症状にかかっている人も少数います。感染病の広がりにつれて、全世界の人々の健康に大きな脅威をもたらしています。現在、新型コロナ制御のニーズに基づき、適齢者に新型コロナワクチンの接種を行います。
【ワクチンの効果】本ワクチンの接種は新型コロナウイルスに対抗する免疫力が生まれるように体を刺激し、新型コロナウイルスが引き起こした病気を予防するのに使われます。
【接種禁忌】ワクチン接種の禁忌事項は製品説明書をご参考ください。普通、ワクチン接種の禁忌は以下となっています：（1）ワクチン或いはその成分にアレルギーがある方。（2）急性疾患を持つ患者。（3）慢性病の急性発作期にある方。（4）発熱者。（5）妊娠期間中の女性。
【副反応】ワクチン接種後に出る局所の副反応は接種部位の疼痛を主として、一部のかゆさ、腫脹、凝りと紅暈・発赤なども含まれます。全身の副反応として疲労と体のだるさを主に、発熱、筋肉痛、頭痛、咳、下痢、吐き気、食欲不振とアレルギーなども含まれます。
【注意事項】接種後は30分間現場で待機してご観察ください。接種後に体の具合が悪くなる場合は即時に病院に行った上で接種機構にも伝えてください。他のワクチンと同じように、本ワクチンの接種もすべての接種者に100％の予防効果を保障できません。詳しくはワクチン説明書をご参考ください。
【異常反応補償】調査診断或いは鑑定によって異常反応又は排除不可能と判明された場合、関連規定に基づき補償を行います。
以上の内容をまじめにご覧になった上で、被接種者の健康や接種禁忌等についての実の状況を隠さずに提供してください。疑問の場合は医療関係者にお問い合わせください。
当方は既にワクチンの品種、効果、禁忌、不良反応及び現場観察等の注意事項をよく理解し、健康と接種禁忌等の状況を事実通りに提供しました。
後見人・被接種者（サイン）： 期日： 年 月 日
後見人と被接種者の関係：○母 ○父 ○その他（ここにご記入）________
医療関係者（サイン）： 期日： 年 月 日
安全かつ有効な接種を行うために、医療関係者は以下の健康情報について確認し、医学上のアドバイスを提出します。
発熱、各種の急性病、慢性病、慢性病の急性発作期
ワクチン又はその成分にアレルギーがあり、過去にひどいアレルギー反応経験あり
未制御の癲癇、脳症、他の進行性神経系疾患のある方
妊娠期間中の女性
重度慢性病*
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
○是 ○否
* は本ワクチンの接種を控えるべき状況
医学上のアドバイス：今回新型コロナワクチンのご接種は ○可 ○延期 ○中止
医療関係者： 期日：______年____月____日
電話番号： 接種機構（捺印）：
本人は健康相談を受けた上で、このアドバイスに同意します。
受種者・後見人： 期日：______年____月____日
Consentement éclairé pour la vaccination contre le COVID-19 dans le Guangdong
(广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书)
Nom du Receveur: Sexe: Date de naissance:(aaaa/mm/jj)
[Introduction de la maladie]
La pneumonie causée par le nouveau coronavirus(COVID-19) est une nouvelle maladie infectueuse respiratoire aiguëe. Les principales manifestations cliniques sont la fièvre, la toux sèche et la fatigue. Un petit nombre de patients sont accompagnés de bouchon nasal, d’écoulement nasal, de douleurs de pharynx, de conjonctivite, de myodynie et de diarrahée. Le pronostic est favorable pour la plupart des patients, tandis qu’un petit nombre d’entre eux pourraient dans un état critique. La propagation de l’épidémie constitue une menace grave pour la santé publique mondiale. En fonction des besoins actuels de prévention et de contrôle du COVID-19, la vaccination contre le COVID-19 pour la population en âge approprié est actuellement en cours.
[Efficacité du vacci
L’inoculation stumule le développement d’une immunité contre le COVID-19 et sert à prévenir les malades causées par le COVID-19.
[Contre-indications]
Les contre-indications concernant la vaccination se réfèrent à la description du vaccin. Les populations suivantes ne devraient pas être vaccinées:
1. Personnes allergiques au vaccin ou à ses composants;
2. Personnes souffrant de maladies aiguëes;
3. Personnes en phase aiguëe de maladies chroniques;
4. Personnes souffrant de la fièvre;
5. Femmes enceintes.
[Effets indésirables]
Après la vaccination, les effets indésirables partielocaux sont dominés par des douleurs sur le site d’injection, ainsi que par des démageaisons locales, des gonflements, des sténoses et des rouges. Les effets indésirables systéatiques sont dominés par la fatigue et la faiblesse, et comprennent également la fièvre, les douleurs musculaires, les maux de tête, la toux, la diarrhée, les nausées, l’anorexie et les allergies.
[Tentions]
Les personnes vaccinées sont recommendées à rester dans la zone d’observation pendant au moins 30 minutes après l’inoculation. Si un effet indésirable survient après la vaccination, consulter immédiatement un médecin et signaler à l’unité de vaccination. Comme pour les autres vaccins, la vaccination peut ne pas assurer une protection 100% à tous les receveurs. Veuillez référer à la description du vaccin pour plus de détails.
[Compensation des réactions anormales]
Si des effets indésirables indésirables liés au vaccin sont diagnostiqués, ou si la possibilité de tels effets indésirables ne peut être exclué après disgnostic ou évaluation médicale, une compensation sera accordée conformément aux dispositions pertinentes.
Veuillez lire attentivement le Consentement éclairé si-dessus et
fournir fidèlement des informations telles que l’état de santé du receveur et l’existence de contre-indications en matière de vaccination. Veuillez consulter le personnel médical en cas de questions.
J’ai été informé de la type du vaccin, de ses efficacités, de ses contre-indications, de ses effets indésirables ainsi que le besoin d’observation pendant au moins 30 minutes sur le terrain après l’inoculation, etc. Je vais fournir fidèlement des informations personnelles telles que l’état de santé et l’existence de contre-indications en matière de vaccination.
Tuteur(trice)/Receveur (Signature): Date: (aaaa/mm/jj)
Relation entre le tuteurla tutrice et le receveur:
○Mère ○Père ○Autre (Veuillez indiquer ici)_______________
Personnel médical (Signature): Date: (aaaa/mm/jj)
Afin de garantir une vaccination sûre et efficace, le personnel médicale demande les informations sanitaires suivantes et formule des conseils médicaux.
Souffrez-vous de la fièvre, des maladies aiguëes, ou dans une phase aiguëe des maladie chroniques?
Etes-vous allergique au vaccin ou à ses composants? Ou une réaction allergique grave au vaccin a été observée dans le passé?
Souffrez-vous d’épilepsie ou d’encéphalopathie ou d’autres maladies neurologiques progessives non contrôlées?
·
Etes-vous enceinte?
Souffrez-vous de maladies chroniques graves?*
○Oui ○Non
○Oui ○Non
○Oui ○Non
○Oui ○Non
○Oui ○Non
*Indique que cette vaccination est utilisée avec prudence si vous avez cette situation.
·
Conseil médical: La vaccination est ○recommendée ○recommendé avec ajournement ○non recommendé
Personnel médical: Date: (aaaa/mm/jj)
Télé: Unité de vaccination (Sceau):
J’ai fait l’objet d’une enquête médicale et je suis d’accord avec le conseil médical.
Receveur/Tuteur(trice): Date: (aaaa/mm/jj)
附件3
广东省新冠病毒疫苗免责承诺书
（中文版）
本人 ，性别 ，出生于 年 月 日，护照（或中国永久居留身份证号） 。本人已认真阅读新冠病毒疫苗接种知情同意书，认同上述文件内容，自愿、自费接种新冠病毒疫苗，承诺将向接种现场工作人员如实告知本人的健康状况和接种禁忌等情况。本人已清楚了解了疫苗的品种、作用、禁忌以及接种疫苗可能导致的不良反应，对选择接种疫苗引起的一切风险完全由本人自行承担。
本人姓名（印刷体）： 本人签名：
2021年 月 日
Letter of Commitment on Receiving
Inactivated SARS-CoV-2 Vaccine(Vero Cell)
I______________(Name),___________(Gender),born on_________(year-month-date) The number of my passport (or Foreign permanent resident ID card)is_______________.I have read letter of consent.I acknowledge the content of the abovementioned documents, consent to voluntary vaccination and will pay for all relevant expenses. I promise to truthfully inform health workers on site of my personal information such as health conditions and vaccine contraindications. I am fully aware of the type, usage of the vaccine and its contraindications, as well as the possible adverse reactions after vaccination. All risks associated with vaccination shall be borne entirely by myself.
Name (in print): Signature:
Date
Date:______ (Day)______(Month)2021
Unofficial translation, for reference only
In case of discrepancies, the Chinese version shall prevail
본인 , 성별 , 년 월 일 출생, 여권번호 (또는 중국영구거류신분증번호).
본인은 신종 코로나바이러스 백신 접종 동의서를 자세히 읽고 상술한 문서의 내용에 동의하며, 자발적·자비적 방식으로 신종 코로나바이러스 백신을 접종하고, 접종 현장 실무자에게 본인의 건강 상태와 접종 금기 등을 여실히 알려줄 것을 약속한다. 본인은 백신의 품종, 작용, 금기 및 백신 접종으로 유발할 수 있는 불량반응을 이미 잘 알고 있으며, 백신 접종을 선택함에 있어서 야기되는 모든 위험에 대하여 전적으로 본인 스스로가 책임을 진다.
본인의 성명(인쇄체): 본인 서명:
일시: 2021년 월 일
【新型コロナワクチン接種免責承諾書】
本人 、性別 、 年
月 日生まれで、パスポートナンバーは（或いは中国永住身分証明書） であります。当方は新型コロナワクチン接種了承同意書をまじめに読んだ上で、以上の内容を認め、自分の希望に基づいて自費で新型コロナ不活化ワクチンの接種を受けます。現場のスタッフに本人の健康や接種禁忌についての実の状況を教えることを約束します。当方はワクチンの品種、効果、禁忌及びワクチン接種による副反応の可能性を既に了解し、ワクチン接種によるリスクはすべて個人から引き受けます。
本人の名前（印刷体）： サイン：
期日：2021年 月 日
Lettre d’engagement sur la réception
du vaccin inactivé contre le SRAS-CoV-2(Vero Cell)
(接种新冠病毒疫苗免责承诺书)
Je suis (Nom), (Sexe), né(e) le (AAAA/MM/JJ).
Le numéro de mon passeport (ou carte de résident permanent pour l’étranger en
Chine) est . J’ai lu attentivement le Consentement éclairé pour la
vaccination anti-COVID-19 dans la province du Guangdong dont j’accepte le
contenu. Je reçois le vaccin inactivé contre le COVID-19 volontairement et à mes
frais. Je m'engage à informer honnêtement le personnel de santé sur place de mes informations personnelles, telles que l’état de santé et les contre-indications à la vaccination. Je connais parfaitement le type, l’efficacité et les contre-indications du vaccin, ainsi que les éventuels effets indésirables après la vaccination. Je suis entièrement responsable de tous les risques liés à la vaccination.
Nom (écriture en caractères d'imprimerie):
Signature:
Date: 2021- (Mois)- (Jour)
Traduction non officielle pour référence du texte chinois qui seul fait foi.