多家医院、药店涉嫌骗保被查,铜川通报5例典型案件

医疗保障基金是老百姓的“保命钱”,任何人不能以任何理由、任何形式骗取。铜川市医疗保障部门重拳出击,采取日常检查、专项检查、线索检查、抽查等多种方式,形成打击欺诈骗保高压态势,坚决捍卫医保基金安全,管好、用好老百姓的“保命钱”,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。现公开曝光2020年5起违法违规案件。

案例1(追偿应由第三人负担的医疗报销费用):铜川市城镇职工高某某2019年因交通事故受伤治愈后,二次入院治疗中使用基本医疗保险进行报销,经专业机构鉴定此次住院属前次交通事故引起的二次入院,后西安市未央区人民法院判决该患者此次住院部分费用应由交通事故肇事方承担。铜川市医保经办中心作为第三人参加诉讼,根据法院判决和《社保法》第三十条的规定,依法追回多余报销的医疗费86317.85元。

案例2(违规销售处方药品行为):监管中发现,宜君县金泰大药房、清华药店在处方药销售中不能提供处方。依据《定点零售药店服务协议书》有关规定,对该2家零售药店分别扣除2000元违约金,同时扣除日常检查考核分10分。

案例3(药品进销存不符行为):监管中发现,铜川市耀州区下石节林艳大药房药品进销存不符,依据《定点零售药店服务协议书》有关规定,扣除违约本金590元,并处5倍违约责任处理,共计3540元,约谈店面负责人,暂停医保服务1个月,扣除日常考核分10分。

案例4(伪造医疗文书骗取医保基金行为):监管中发现,铜川市王益区王家河社区卫生服务中心利用死亡人员医保资格伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金共计4238.77元。依据《定点医疗机构医疗服务协议书》有关规定,追回医保基金4238.77元,解除医保协议。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处本金5倍行政处罚,共计21193.85元。

案例5(分解项目收费行为):监管中发现,宜君龙山医院在收取“全身麻醉”费用的同时收取“气管插管”费用,涉及12人,516.00元。依据《定点医疗机构医疗服务协议书》有关规定,扣除本金516元,并处3倍违约责任处理,共计2064.00元。

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