福建尤溪县：创新诊疗模式，推进慢性病一体化管理

（图为吴永辉医生为慢性病患者进行检查）

3月27日上午7时30分，一大早就来到医院查房的福建省三明市尤溪县总医院西城分院的全科医生吴永辉，走进了患者陈家淬的病房。

今年84岁的陈家淬，原是尤溪县总医院“红标”患者，经过治疗转为“黄标”后，转院至西城分院继续治疗。“情况很好，不要再吊瓶了。坚持按时吃药，很快就可以出院了。”经检查，陈家淬的身体情况持续好转，如果变为“绿标”就可以出院了。

“在‘慢性病一体化管理’信息平台上，最可爱的就是‘绿标’了，哪一天看到所有的‘红标’都变‘绿标’，就是医生最大的幸福。”吴永辉这样说道。

2018年以来，三明市把打好慢性病一体化管理攻坚战作为深化医改的重要举措，专门设立慢性病健康管理中心，建立慢性病一体化健康管理信息平台。在此基础上，尤溪县总医院创新诊疗模式，在相关专业病区先后成立高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等四个县域“慢性病管理中心”，根据慢性病病人病情，以红、黄、绿三标，进行差异化管理，为慢性病患者提供分类、分级、分片、分标管理服务。

据尤溪县总医院西城分院党支部书记、执行院长曾维荣介绍，红标患者由县总医院各慢性病管理中心负责管理，黄标患者由乡镇慢性病管理站负责管理，绿标患者由村级健康管理员负责管理，进行药物调整、健康指导、合理用药指导等健康管理服务，逐步提高规范管理率、控制率，有效减少并发症的发生率。

交代完患者，吴永辉立马回办公室整理材料，为督导西城镇21个村级卫生所完成第一季度的“慢性病一体化管理”考评工作做准备。经过详细了解，对照要求，逐项打分、备注，这个村级卫生所除了一些细节还达不到分院的标准外，在家庭医生签约履约服务方面完成较好。在该卫生所登记待确认的“红标”患者也经过再次测量做了排除。这些都让吴永辉感到十分欣慰。

为慢性病患者提供分类、分级、分片、分标管理服务，仅是尤溪县为群众提供全方位、全生命周期的健康服务，构建慢性病一体化管理体系的一个缩影。

在做实慢性病服务上，尤溪县总医院充分利用“个人健康云”“医疗服务云”等云端服务，同时推广慢性病管理微信群，全县共建立慢性病管理微信群316个，加入微信群的医务人员、患者总计达2万人次。截至目前，管理高血压患者28274人，血压控制达标人数24159人，控制率达85.45%；管理2型糖尿病患者8545人，血糖控制达标人数7249人，控制率达84.83%。

在做好家庭医生签约服务工作上，尤溪县总医院统筹医共体内医疗资源，调整充实家庭医生签约团队，选派县级医疗机构专科医生参与家庭医生签约工作，截至目前，共组建家庭医生签约服务团队258个，有779名医务人员参与签约服务；家庭医生签约服务251198人，重点人群签约123446人。

“总书记来到沙县总医院调研，肯定了三明医改，令我们医务工作者倍感振奋，深受鼓舞。”尤溪县总医院党委书记杨孝灯表示，下一步，尤溪县总医院将牢记总书记嘱托，坚定三明医改方向，以人民健康为中心，持续深化并稳步推进医改工作，健全完善现代医院管理制度，落实全民健康负责制，探索医防融合工作机制，打好慢性病一体化管理攻坚战，推进全民健康管理示范医院、示范县建设，不断提升群众的健康获得感、幸福感。

（光明日报全媒体记者张诗瑶通讯员吴振湖）