作者：肖玉珍 邵鸣 山西省永济市肝胆胃病专科医院
导读
肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性和坏死。
病例资料
患者，董某，女性，20岁，山西籍人。患者于2004年4月份无明显诱因出现巩膜及全身皮肤黄染，尿黄，无乏力、纳差、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等伴随症状，在北京某医院住院治疗3个月（具体诊断、治疗情况不详），总胆红素从500 μmol/L降至100 μmol/L，甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎标志物均阴性，家属要求出院。
2005年5月份曾在我院住院（此时患者7岁），期间进行了肝穿刺活体组织检查（送西安某三甲医院病理科），病理诊断结果：（肝右叶）肝细胞浊肿，汇管明显增宽，纤维组织增生，淋巴细胞、中性粒细胞浸润，另可见少量浆细胞，病变符合肝硬化，病因不除外Wilson病、α-抗胰蛋白酶缺乏等先天性疾病。
三年来（2005-2008年）总胆红素一直波动于20μmol/L～80μmol/L，ALT、AST值波动在41.0 U/L～283.0 U/L之间；2007年2月份查肝功能TBil 36.9 μmol/L，DBil 19.5μmol/L，IBil 17.4μmol/L，ALT 179.7U/L，AST 110.9 U/L，ALP 212.7U/L，GGT 101.2U/L。2007年3月份起口服“强的松龙片”20mg/日，共服用1年（强的松龙片逐渐减量服用至5mg/次，隔日一次），服药期间TBil、ALT、AST均降至正常值范围。此时考虑患者诊断不明确，长期服用激素有不良反应，所以停用强的松龙片，2008年3月份停用强的松龙片后TBil又升至40umol/L。门诊以“黄疸原因待查？”于2008年6月30日收住我院。
精神、饮食、睡眠良好，无发热、咳嗽、乏力、恶心等症状，小便黄，大便正常。既往身体健康，父母体健，家族中无类似患者，排除家族性及遗传性病史。否认输血史及血制品使用史，无毒物接触史。
查体：发育正常，神志清楚，营养中等，查体合作，自动体位。皮肤、巩膜轻度黄染。心肺未见明显异常。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm处可触及，质稍硬，波动感（-），移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
辅助检查：肝功能示：TBil 39.0μmol/L，DBil 14.1μmol/L，IBil 24.9μmol/L，ALT 100.4 U/L，AST 140.3 U/L，ALP 179.2 U/L，GGT 93.8 U/L，Alb 38.3g/L，GLO 28.3g/L，乙肝系列：全阴。抗-HAV-IgM阴，抗-HCV阴，抗-HDV阴，抗-HEV阴，抗-HGV阴，抗-HIV阴，RPR阴性，EB病毒：阴性。
血常规WBC 3.8×10^9/L，RBC 3.59×10^12/L，Hb 99g/L。血清铜12.50 μmol/L。AFP＜10ng/ml。自身免疫肝病抗体I、II、III组合：肝肾微粒体（+），肝肾微粒体I型（LKM－I）（+++），余（-）。胸透：两肺心膈未见异常。心电图正常。
腹部彩超提示：（1）肝硬化脾大无腹水。（2）继发性胆囊改变。腹部CT提示：肝硬化，胆管未见异常病变。
本病诊断为：1.自身免疫性肝炎II型；2.肝硬化代偿期。
该患者未明确诊断前自服用强的松龙，TBil、ALT、AST数值趋于正常，停用强的松龙后TBil、ALT、AST数值又升高，说明对强的松龙治疗有效。患者从2008年7月4日开始再次口服强的松龙片，5mg/片，一次两片，一日一次，早上7时服用，钙尔奇（一天一片），TBil、ALT、AST逐渐恢复正常，强的松龙片服用至2010年5月31日。2010年6月1日患者因目黄、尿黄5天复诊，肝功能:TB 127.20µmol/L，DB 97.10µmol/L，IB 30.10µmol/L，ALT 484.0U/L，AST 331.0U/L，GGT 193.0U/L，ChE 2690U/L，建议住院治疗，患者未住，强的松龙片调整剂量为30mg/天，之后门诊定期复查治疗，肝功能好转，强的松龙片逐渐减量服用至2015年9月30日（此时强的松龙片7.5mg/天，已服用56天）。2015年9月30日感目黄、尿黄4天，无恶心、呕吐，饮食可，来我院复诊，肝功能：TB 79.70µmol/L，DB 66.50 µmol/L， ALT 683.0U/L，AST 497.0U/L，GGT 326.0U/L，Alb 37.4g/L，建议住院治疗，患者未住，强的松龙片调整剂量为30mg/天、钙尔奇（一天一片），保肝（复方甘草酸苷静滴），之后门诊定期复查治疗，肝功能好转，强的松龙片逐渐减量服用至2016年8月3日（此时强的松龙片10mg/天，已服用30天）。
患者服用激素期间出现了满月脸、颜面痤疮、体型发胖现象。2016年8月4日开始加用硫唑磦呤50mg/天，强的松龙片10mg/天、钙尔奇继用。2016年9月12日硫唑磦呤75mg/天， 强的松龙片10mg/天、钙尔奇继用。2016年11月28日硫唑磦呤50mg/天，强的松龙片8.5mg/天继用，停钙尔奇。2017年9月21日患者在我院住院行肝穿刺活检，肝穿刺组织送北京中日友好医院病理科，结果如下图。
肝穿病理镜下检查：切片内共见10个纤维化扩大的汇管区，纤维间质内散见多个小胆管，半数汇管区周边带可见灶状单个核细胞浸润（右图，HE），其间散见多个MUM-1阳性浆细胞，伴局灶界面炎（左图，MUM-1）。此外，多个汇管区周围见扩张的门脉小支膨向肝实质（黑色箭头，见左右图）。小叶内肝板尚整，可见二个稍在的单个核细胞浸润灶，其中见少数MUM－1阳性细胞。另见极少数小坏死灶。
病理诊断：（肝穿）1.肝内轻度慢性炎症G2/S2，符合AIH治疗后。2.汇管区边缘胆管轻度增多。
2017年12月4日复查结果：肝功、肾功能、血糖、血常规、尿11项结果均正常，甲状腺彩超正常。腹部彩超：1.肝硬化无腹水 2.继发性胆囊改变。2018年05月23日复查结果：肝功、肾功能、血糖、血常规、甲胎球蛋白、尿11项结果均正常。目前用药硫唑磦呤50mg/天，强的松龙片8mg/天，患者病情稳定，无不适感觉，现已参加工作，门诊随访中。
讨论
肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性和坏死。广泛的肝细胞变性坏死后，肝内结缔组织再生，出现纤维组织弥漫性增生。同时肝内肝细胞再生，形成再生结节，正常肝小叶结构和血管形成遭到破坏，形成假小叶。经过一个相当长的时期（数年甚至数十年），肝脏逐渐发生变形，质地变硬，临床上称这一生理病理改变为肝硬化。
肝硬化的病因可分为以下10类：
病毒性肝炎；
酒精；
胆汁淤积；
循环障碍；
药物或化学毒物；
免疫疾病；
寄生虫感染；
遗传和代谢性疾病；
营养障碍；
原因不明。
自身免疫性肝炎（AIH）是一种慢性炎症性肝病，主要影响女性，以高γ-球蛋白血症、循环中存在自身抗体、与人类白细胞抗原（HLA）-DR3或DR4相关、肝组织学表现为界面性肝炎、对免疫抑制剂治疗应答为特征。若不接受治疗，常可导致肝硬化、肝衰竭甚至死亡。AIH患者年龄谱非常广，首次发病年龄可从婴儿到八旬老人。根据检测的自身抗体，将AIH分为两型：1型AIH呈ANA、ASAM或抗－SLA/LP阳性，2型AIH呈LKM-1和（或）LC-1阳性。高IgG水平（IgA和IgM通常是正常的）是AIH的特点。
本病肝组织学特征：大量淋巴细胞为主的浆细胞浸润界面性肝炎（在门管区和实质交界处的肝炎）、肝细胞玫瑰花结样改变、肝细胞穿入现象（某一肝细胞活跃地渗透到另一个大的肝细胞中）和肝细胞肿胀和（或）固缩凋亡是AIH的典型标志。泼尼松（龙）作为初始治疗，两周后加硫唑嘌呤是目前推荐的AIH一线治疗方案，泼尼松（龙）的起始剂量在0.5-1mg/kg/d之间。起始剂量越高，诱导缓解越快，但是激素相关副作用也越大。2型自身免疫性肝炎（AIH）不常见，LKM-I抗体为2型AIH血清特异性抗体，敏感度达90％。但ANA和SMA通常为阴性。该类患者主要见于儿童，以女童多见。
AIH治疗的总体目标是获得肝组织学缓解、防止肝纤维化的发展和肝衰竭的发生，延长患者的生存期和提高患者的生存质量。临床上可行的治疗目标是获得完全生物化学指标缓解，即血清氨基转移酶（ALT/AST）和IgG水平均恢复正常。
经验分享
1. 此病例是对患者13年来的追踪。
2. 对于AIH强的松龙片服用减量至10mg左右时，减量要缓慢，此患者一次是10mg/天、一次是7.5mg/天反弹，因为本病是自身免疫导致、激素依赖性疾病。
3. 这例患者属于疑难病例，临床医生要穷追不舍，这样病因才能水落石出。
4. 硫唑嘌呤6-8周才能发挥效果，服用硫唑嘌呤可以减轻激素的不良反应，患者服用硫唑嘌呤后满月脸、颜面痤疮好转，应定期复查血常规，以免引起白细胞减少。
5. 对于部分病例，不能满足于一次肝活检，这例患者第一次肝活检，病因不明，12年后肝活检复查，与诊断相符合。