6月8日，国家卫健委联合残联等部门发文，提出健全完善康复医疗服务体系，推动康复医疗服务高质量发展。在以“预防、医疗、康复”为核心的现代医学体系中，康复医学正发挥越来越大的作用。
然而，现实中仍有大量患者要么不了解康复的价值，要么无法获得及时有效的康复治疗。相关行业人士表示，与发达国家相比，我国康复医学的需求与供给均处于初级阶段。
而若想提高康复医学的供给与服务水平，必然离不开医保的支持。业内专家向健康界表示，目前康复医学的报销范围有限，且仍以按项目/单元付费为主，不符合康复医疗特点，无法实现费用控制与康复效果之间的平衡。基于功能状况分类的预付制FRGs，或是助力康复医学发展的一剂良方。
康复医疗发展迅速但仍存挑战
康复医学在国内的发展起步虽晚，但发展十分迅猛。南京医科大学第一附属医院康复医学中心主任励建安日前向健康界介绍，近30年来，康复医学正在成倍发展，在这个过程中大概经历了五大重要节点：
一是上世纪80年代，康复医学正式成为一个学科，中国康复医学会随之成立，国家卫建委开始举办康复医学培训班，培养行业人才。
二是上世纪90年代，在各方支持下，康复医学专业人才培训得到极大增长。“当今康复医学发展最核心的中坚力量中，很多人都是那个时候培养出来的。”励建安说。
三是2008年汶川大地震，原卫生部在震后提出了“大救治、大转移、大康复”政策，并由此提出我国医疗体系应包括“预防、治疗、康复”三大支柱。时任卫生部部长陈竺特别强调，康复医学是其中最短的短板，如不弥补，我国的医疗服务体系就不完善。
随后，2010年康复项目（9项）首次进入医保报销范畴；2011年原卫生部制定《综合医院康复医学科建设与管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，规定二级以上医院必须设置康复医学科；2012年召开全国康复医疗工作会议，围绕《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》明确提出分层级医疗、分阶段康复的大政方针，并将其纳入公立医院改革。
据介绍，在这期间，国内康复医生与康复治疗师至少增加了2-3倍。同时“三级康复医疗”概念也逐渐清晰：三级医院立足于疾病急性期的早期康复治疗，康复医院和以康复为主的二级医院为疾病稳定期患者提供康复治疗，社区卫生服务中心和乡镇卫生院为疾病恢复期患者提供基本康复服务。
四是2016年出台“健康中国2030”规划，从国家战略发展的角度对康复进行规划，提出“早诊断、早治疗、早康复”，并且提出发挥中医药在疾病康复中的核心作用，大力发展康养融合。
五是刚刚发布的《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，致力于将2016年关于康复医学的纲领性表述夯实落地，“尤其是其中再次强调，所有二级以上医院都要有康复医学科，以及社区康复医学发展的重要性。”励建安说。
虽然国家层面频频发文，康复医学实际的建设却并非一蹴而就。“目前国内康复医疗与发达国家相比，差不多有20-30年的差距。”中国非公立医疗机构协会康复医学专业委员会常务副主任委员兼秘书长毕胜告诉健康界，整体来看，国内康复医疗服务相当于美国90年代的水平，存在供给不足，个性化、多元化程度不高等问题。
以三级康复体系为例，湖南省湘潭市医保事务中心副主任章奋强2021年6月在中国医疗保险杂志发文指出，当前不少在疾病急性期后仍需医疗专科护理的患者长期滞留在二、三级医疗机构，面临着支付难、转院难、回归难三大难题。
“目前国家层面对康复医疗给予了足够重视，发布了一系列文件，上位政策有了，但下面的配套政策仍有很大发展空间，例如医保支付、基层医疗机构中缺乏康复岗位等。”励建安说，这背后还是相关人员对康复医疗价值的认识不足，对康复医疗的重视不够。
随着人口老龄化加速及慢性病患者、残疾人口数量逐年上升以及国内中产阶级的扩大，可以预料，针对康复服务的需求将持续上升——持续完善相关政策，加强康复服务能力建设，无疑是当下乃至未来很长一段时间内医疗卫生事业发展的重要任务之一。
按床日付费效果如何？
而若想实现上述目标，医保的支持无疑必不可少。
实际上，自康复医学在中国发展以来，很长一段时间内，康复医疗缺少完善的支付体系支撑。截止目前，纳入医保支付范围的康复项目总共只有29项，其中9个评定性项目，20个治疗项目。
“当前纳入医保报销的项目超过一万个，但康复项目只有29个，这是非常不合理的。”励建安认为，纳入医保的康复医疗项目数量少且价格过低，是限制康复医学发展的关键因素。
（目前纳入医保报销范围的康复项目明细）
为控制不合理医疗费用过快增长，调动医疗服务提供方主动控制费用的积极性，2020年2月国家印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病采取按床日付费的方式。
由此，在原有按服务项目付费的基础上，越来越多的医疗机构开始对住院的康复患者实行按床日付费。“随着近年来按床日付费的探索，目前按床日总额控制付费的比例占比应在50%以上。”东方华康医疗管理有限公司创始人CEO李爱川告诉健康界。
按住院床日付费，是按服务单元付费的一种，即住院治疗中，事先规定床日付费标准，医保根据实际住院天数与约定好的付费标准向医疗机构付费的一种机制。该制度下，医保对医疗机构的补偿采取“结余留用、超支不补”的原则，通过对支付单元（床日)的定额激励建立医疗机构自我费用约束机制和风险共担机制。
实施按床日付费，医疗费用不再受医务人员的诊疗和用药的影响，而是主要决定于该病人疾病的诊断、医疗机构等级、住院天数，这样就把医疗机构的诊疗、用药、检查从收入转变成了成本，促使医疗机构节约成本，提高效率获得收益。
多项研究表明，实施按床日支付方式后，按项目付费下医疗机构开大处方、滥检查等行为明显减少。但与此同时，一些医院也出现了亏损的情况。
“尤其是目前按床日付费的控制依据与当地医保征缴水平、经济发展水平有一定关联，有些地区设定的付费标准相对较低，很有可能无法覆盖一些项目的成本。”李爱川说。
在与按项目付费相比利润减少时，为弥补医保范围内的亏损或者追求更多的利润，医院有可能趋向于采取两种行为：一是通过推诿重病人，多收轻病人以及减少必要的医疗服务来降低其自身服务单元费用；二是通过分解服务次数来增加服务单元量。
事实也确实如此。通过对深圳市按床日付费试点的调查，清华大学医院管理研究院发现，按床日付费的次均住院费用及日均费用显著低于按项目付费，但平均住院天数显著高于按项目付费。
这表明，作为预付制的一种，按床日付费比按项目付费有一定先进性，但对控制康复医疗费用和提高康复医疗质量的效果并不显著，存在诱导医疗机构通过增加住院日提高收入的可能性。“这两种方式都不适合康复医学的特点，不利于患者康复住院费用的有效控制。”苏州市社会保险基金管理中心副主任盛政于2018年发布论文指出，还需探索更适合康复医学的医保支付方式。
FRGs会是解决之道吗？
在支付方式上，以“功能改善”为依据的打包支付受到相关专家的青睐与推荐。
研究显示，对康复医疗患者而言，其功能状况和医疗资源耗用量有较高相关，且能较好地预测费用和住院时间——患者入院时的功能越差，住院时间越长，所投入的医疗费用越高。
因此，在构建康复医疗预付制时，应将“功能状况”作为预测资源耗用量的最重要因子。基于此，美国以“康复医学统一数据库”（Data System for Medical Rehabilitation, UDSMR）为基础，设计出“独立功能量表”（Function Independent Measure, FIM），建立了一套以“患者功能状态”为分类依据的预付制，即FRGs（Function-related Groups）。
具体来说，该模式主要包括三部分内容：首先，根据UDSMR及FIM等数据与分类工具对患者进行初步分类；其次，再按照患者临床资源的耗用情况和功能状况等特性，将性质相同或相近者分为若干组，并预先测算出每组每个分类级别的医疗费用标准；最后，对于同一组的病人，医保均按相同的标准支付给医疗机构，而不再按实际发生的医疗费用进行支付，同时医保支付的依据为患者切实的功能改善。
“FRGs的逻辑是根据医疗与功能进步的关系来确定医保给付强度，如果功能不仅不进步或进步过小，医保就不予支付。”据励建安介绍，在这种情况下，有效医疗会得到鼓励，无效方法自然会被淘汰。
FRGs目前已在美国1400所医院应用，患者记录已经超过百万，在加拿大、墨西哥、法国、以色列、南非、澳大利亚、韩国、日本、香港等国家和地区均得到了推广。相关研究表明，功能相关分类支付办法更加适合康复医疗的特点，制定规范化、标准化的预付标准是可行和科学的。
“与DRG相比，FRG的应用更加简单，其关键在于建立科学合理的功能评价工具。美国采用的是一种商业性工具——FIM，我国可直接应用WHO颁布的国际功能分类编码（ICF），只需在这个过程中调整一些参数、权重即可。”励建安说，他目前正在国内推动ICF的普及与应用，希望据此形成中国自己的功能评价体系。
当然这并不是一个容易的过程，尤其是需要投入大量的人力物力，进行一系列基础建设。“但国家要算一个大帐，如果康复医学发展的好，病人功能得到很好的恢复，整体下来是会省很大一笔钱的。”毕胜也认为，建设以ICF为基础的功能评价体系是未来发展的重点方向之一。
盛政在论文中曾建议，可以在国内部分有条件地区以某个康复病种为对象，进行FRGs试点，并逐步推广到全国和康复医疗领域其他病种。据此，励建安表示，这其中还需大量研究，如果国家需要，他们非常愿意进行相关试点。
迄今为止，针对康复医疗的付费，国家层面推行的仍是按床日付费，对FRGs的讨论仍停留在业内与学术范围，尚没有官方的文件与消息出来，健康界将持续关注康复领域医保支付方式的发展。