剪不断理还乱,急性胰腺炎是否应该使用生长抑素?

急性胰腺炎是肝胆胰外科和消化内科的常见病。轻症急性胰腺炎(MAP)的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主。

对中度重症(MSAP)及重症胰腺炎(SAP)需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施[1]。

其中,生长抑素的使用一直是一个备受争议的话题。

做个调查,大家对此的意见是?

说明书怎么说?

生长抑素说明书适应症如图所示:

图源:用药助手 App

由上可知,国内批准的生长抑素适应症并不包含急性胰腺炎。

国内指南怎么说?

《中国急性胰腺炎诊治指南(2019 年·沈阳)》[1]认为生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,主张在重症急性胰腺炎(SAP)时应用

2021年《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》[2]主张早期足量应用生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂。

而根据《浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识(2017 年版)》[3],生长抑素及其类似物可以直接抑制胰腺外分泌,但并不改善预后。

可是,以上指南推荐并未列出证据质量和推荐等级。同样,教科书也给出了相似的回应。

教科书怎么说?

内科学第 9 版:

生长抑素是机体重要的抗炎多肽,AP 时,循环及肠黏膜生长抑素水平显著降低,胰腺及全身炎症反应可因此加重。

外源性补充生长抑素或生长抑素类似物奥曲肽不仅可抑制胰液的分泌,更重要的是有助于控制胰腺及全身炎症反应。

对于轻症病人,可在起病初期予以生长抑素 250 μg/h 或奥曲肽 25 μg/h,持续静脉滴注共 3 天。

对于 SAP 高危病人或 MSAP 病人,宜在起病后 48 小时内予以生长抑素 500 μg/h 或奥曲肽 50 μg/h,3~4 天后分别减量为 250 μg/h 或 25 μg/h,疗程 4~5 天,这不仅有助于预防 SAP 的发生,也可部分缓解 SAP。

国外指南怎么说?

由于缺乏多中心大样本临床研究的数据,2013 年 IAP/APA 《急性胰腺炎循证治疗指南》[5]、2016 年加拿大的《临床实践指南:急性胰腺炎的治疗》[6]、2018 年 AGA 《急性胰腺炎的初期处理指南》[7]均未提及生长抑素用于急性胰腺炎

2019 年《WSES 重症急性胰腺炎诊治共识》[8]中提到,重症胰腺炎除器官支持和营养外,不应给予特殊的药物治疗证据级别为 1B)。

尽管进行了大量的研究,但还没有发现有效的药物治疗方法。未提及生长抑素用于急性胰腺炎。

2015 年《AISP 重症急性胰腺炎的共识指南》[9]声明:不建议生长抑素或其类似物用于减少急性胰腺炎患者的并发症或死亡率证据级别为 1b,推荐等级为 A)。

其理由为:从可用的临床试验中出现了相互矛盾和不确定的结果,这些试验为非均匀的研究设计,剂量上存在广泛差异。荟萃分析[10]表明,生长抑素和/或其类似物对急性胰腺炎的主要结果没有任何影响。

Cochrane 综述:无法证明

2017 年,Cochrane 发表的一篇治疗急性胰腺炎的药理学干预措施综述[11],纳入了 67 项研究包括 6638 名急性胰腺炎患者,该研究对药理学干预措施和急性胰腺炎短期死亡率进行了 meta 分析,主要药理学干预措施包括抗生素、奥曲肽、生长抑素、生长抑素加奥美拉唑、生长抑素加乌司他丁、乌司他丁、西咪替丁、加贝酯、非甾体抗炎药、益生菌等。

结果显示,没有证据表明这些药物治疗可以降低急性胰腺炎患者的短期死亡率(非常低质量的证据)。

研究作者认为未来的试验应考虑包括所有严重程度的胰腺炎,使研究可衡量重症急性胰腺炎患者亚组的差异。同时,对急性胰腺炎患者主要结果应考虑到其他方面,如并发症或与健康相关的生活质量。

总结

综上所述,生长抑素是否用于急性胰腺炎,国内教科书及指南与国外指南各执一词,存在较大差异。

国内指南及教科书推荐可早期足量应用,但均未见证据等级及推荐级别,也有部分指南提出仅重症急性胰腺炎可使用,但不改善预后。

而国外指南对于生长抑素用于急性胰腺炎则没有明确推荐,即使是重症胰腺炎,也不建议生长抑素或其类似物用于减少急性胰腺炎患者的并发症或死亡率。

大型 meta 分析提示,未来的试验设计可能需要对急性胰腺炎的严重程度进行分级,并考虑到除短期死亡率之外的结果差异。

值得注意的是,2020 年 1 月 1 日正式实施的国家医保目录明确了生长抑素及奥曲肽的支付范围不包含急性胰腺炎。

编辑 | 圆脸大侠

参考文献

[1] 杜奕奇,陈其奎,李宏宇,等. 中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(12): 2706-2711.

[2] 王国兴,肖红丽,任恩峰. 急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(05): 1034-1041.

[3] 浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识[J]. 浙江医学, 2017, 39(14): 1131-1150.

[4] 葛均波. 内科学第9版[M]. 人民卫生出版社, 2018: 434.

[5] IAP/APAevidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[J].Pancreatology, 2013, 13(4 Suppl 2): e1-e15.

[6] J-A Greenberg,Hsu J, Bawazeer M, et al. Clinical practice guideline: management of acutepancreatitis[J]. Can J Surg, 2016, 59(2): 128-140.

[7] S-D Crockett,Wani S, Gardner T-B, et al. American Gastroenterological Association InstituteGuideline on Initial Management of Acute Pancreatitis[J]. Gastroenterology,2018, 154(4): 1096-1101.

[8] A Leppaniemi,Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management ofsevere acute pancreatitis[J]. World J Emerg Surg, 2019, 1427.

[9] R Pezzilli,Zerbi A, Campra D, et al. Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[J].Dig Liver Dis, 2015, 47(7): 532-543.

[10] W Xu, Zhou Y-F, Xia S-H.Octreotide for primary moderate to severe acute pancreatitis: ameta-analysis[J]. Hepatogastroenterology, 2013, 60(126): 1504-1508.

[11] E Moggia, Koti R, Belgaumkar A-P, et al. Pharmacologicalinterventions for acute pancreatitis[J].