曝光!126家医疗机构、药企、个人骗保被罚!

3月1日,国家医保局曝光了天津、四川、西藏、江西、广西大批典型案例,共计126家医疗机构、企业、个人因违规使用医保基金被处罚!

天津:两家机构和个人被处罚

近日,天津市医保局对天津河北区滋烁堂门诊部(普通合伙)和天津开发区绿洲经济发展有限公司和平药店的违规骗保行为进行处罚。

梳理发现,天津河北区滋烁堂门诊部(普通合伙)被查以其他手段骗取社会保险基金支出,天津开发区绿洲经济发展有限公司和平药店存在串换药品、冒用基本医疗保险服务药师名义申报医疗费用的违法违规行为;对此监管部门对两家定点医疗机构予以退回医疗保险金的行政处理。

另外还有一个参保人员盛德成存在以欺诈、伪造证明材料骗取社会保险待遇的违法事实,被罚款4316.72元,责令退回医疗保险金

广西:3家二甲医院违规使用医保基金

南宁市医保局近日查出3家二级甲等医院存在违规使用医保基金的违法行为,共计违规使用医保基金326.97万元。

其中武鸣区中医医院存在多收费、不合理治疗、超医保限制范围用药、部分耗材进销存不一致等问题,涉及违规使用医保基金83.1万元全部依法追回

南宁市第九人民医院存在多收费、串换收费、分解收费、超医保限制性用药及部分药品、部分耗材进销存不一致等问题,涉及违规使用医保基金共167.75万元,全部依法追回

宾阳县人民医院存在多收部分诊疗项目费用、串换收费、分解收费、超医保限制性用药问题及部分药品耗材进销存不一致等问题,涉及违规使用医保基金共76.12万元全部依法追回

西藏:医院、药企、个人全面清查

西藏自治区调查发现,有一家医院,2名参保个人,5家药品销售企业涉嫌骗保、违规使用医保基金等行为被处理。

其中拉萨现代妇产医院被查存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和从事理疗工作的人员均无相关资证等违法违规行为,涉及医保基金共计397485.6元,最终医保局对其处两倍行政罚款暂停一年中医科医保支付追回医保金的处理。

另外白朗县城乡居民确某,陪护人员尼某造假票据、伪造文书被查,分别骗取医保基金21342.61元、260789.67元。目前两人的医保基金均已追回并罚款

除此之外,昌都市芒康县仁一济大药房、那曲市那曲浩泽仁和大药房涉嫌违规结算医保基金被查,仁一济大药房被罚款26797.6元,那曲浩泽仁和大药房被中止医保协议6个月责任人约谈。至于拉萨康爱大药房、拉萨康吉大药房、拉萨蓝海药品销售有限公司因法人失信被解除医保协议

江西:25家企业、单位责令整改

南昌市医保局近日对25起违规使用医保基金的案件进行通报处理,涉及的金额大多仅几百元,处罚也都是责令整改追回医保基金

梳理发现违法事实多涉及串换药品、超范围用药、超标准收费等,企业名单为:南昌平盛大药房、江西益丰大药房连锁有限公司莲塘府前路店、奥林匹克花园店,江西汇仁堂药品连锁股份有限公司南昌县阳光花园店,江西康每乐大药房连锁有限公司南昌象湖店、南昌象湖幸福时光店、南昌八月湖路店、南昌南部美的城店,红角洲社区卫生服务中心,九龙湖社区卫生服务中心,南昌康德医院,南昌天同康复医院,洪兴大药房连锁有限公司地中海阳光店、第一街区店、凤凰花园店、凤凰家园分店、红谷大道店、江信国际花园店、万达金街店、联泰香域中央店、鹿璟分店、绿地中央广场店、卫东店、南昌县芳草路店、南昌县橡西店。

四川:88个典型骗保案曝光

经成都医保局查实,金堂县白果社区卫生服务中心、成都健乐堂大药房、金堂县顺丰大药房、四川健之佳福利大药房连锁有限责任公司青白江区大弯街道栖凤街药店、四川乾元堂大药房连锁有限公司青羊区苏坡中路药店、成都敬扶堂大药房有限公司、四川省喜悦健康药房连锁有限责任公司青羊区双清南路药店、成都市简本药品零售连锁有限公司平泉店、成都益延堂大药房有限公司违反本市基本医疗保障政策规定和服务协议约定,追回违规费用3.10万元,协议处理违约金5.70万元,行政罚款0.12万元

除此之外,四川省医保局还在18日公示了79例典型的骗保案件。具体详情如下:

1.南充市蓬安县邓X洲、胡X骗保案

蓬安县医保部门根据举报线索核实,诸家乡卫生院工作人员邓X洲盗取单位空白发票后伪造门诊发票和处方笺,单独或伙同时任诸家乡卫生院医保报账员的胡X,涉嫌骗取慢病门诊补偿费3.03万元。医保部门依照法律规定,将该案移送纪检监察部门、公安机关、卫生健康部门进一步处理。

2.雅安市雅安杏林肾脏病医院骗保案

雨城区医保部门在日常检查中发现,雅安杏林肾脏病医院法人李X斌利用虚构事实、隐瞒真相的手段,骗取新农合补偿基金5.36万元。2021年8月雅安市雨城区人民法院依法审理,判决被告人李X斌犯诈骗罪,判处有期徒刑一年六个月(缓刑二年),并处罚金5000元;追缴违法所得4932.40元。

3.广安市广安区悦来中心卫生室骗保案

广安区医保部门在日常检查中发现,2020年1月至11月期间,悦来中心卫生室乡村医生陈X明采用虚列门诊统筹费用的方式,涉嫌骗取医保基金2.27万元。医保部门依照法律规定及协议约定,追回悦来镇天台村卫生室骗取的医保基金,处三倍违约金并将该案移送公安机关侦办。

4.巴中市南江县和平镇卫生院骗保案

南江县医保部门在日常检查中发现,南江县和平镇卫生院副院长李XX安排工作人员何X伪造住院患者吴X等4人的新型冠状病毒核酸检测报告并报销医保基金,骗取医保基金0.03万元。医保部门依照法律规定,追回南江县和平镇卫生院骗取的医保基金并处三倍罚款,将案件线索移送纪检监察部门进一步处理。

5.成都市都江堰和美妇科医院骗保案

都江堰市医保部门根据举报线索核实,都江堰和美妇科医院存在收取参保人员医保卡办理虚假住院、虚构住院病历等行为,涉嫌骗取医保基金。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

6.遂宁市中心医院违规案

遂宁市医保部门在日常检查中发现,遂宁市中心医院存在分解收费、检查方案与治疗记录不一致、过度治疗、自定标准收费、换码收费、重复收费等行为,涉及违规结算医保基金981.20万元。医保部门依照协议约定,追回遂宁市中心医院违规结算的医保基金并处二倍违约金。

7.眉山市仁寿县第二人民医院违规案

眉山市医保部门在日常检查中发现,仁寿县第二人民医院存在重复收费、超医保支付范围报销、套用收费标准等行为,涉及违规结算医保基金423.4万元。医保部门依照协议约定,追回仁寿县第二人民医院违规结算的医保基金并处372万元违约金。

8.眉山市仁寿县禾加镇卫生院违规案

眉山市医保部门在日常检查中发现,仁寿县禾加镇卫生院存在重复收费、套用收费标准、自立项目收费、提高收费标准等行为,涉及违规结算医保基金194.01万元。医保部门依照协议约定,追回禾加镇卫生院违规结算的医保基金并处387.03万元违约金。

9.眉山市东坡区复兴卫生院违规案

东坡区医保部门在日常检查中发现,复兴卫生院存在虚记费用、医疗机构超范围执业、使用非卫生技术人员从事卫生技术工作、自定医疗服务项目收费等行为,涉及违规结算医保基金171.01万元。医保部门依照协议约定,暂停复兴卫生院医保服务协议三个月;追回违规结算的医保基金并处70.63万元违约金;将过度检查等相关问题线索移交卫生健康部门进一步处理。

10.眉山市仁寿县汪洋镇卫生院违规案

眉山市医保部门在日常检查中发现,仁寿县汪洋镇卫生院存在重复收费、超医保支付范围纳入医保报销、套用收费标准、自立项目收费、分解收费等行为,涉及违规结算医保基金133.10万元。医保部门依照协议约定,追回仁寿县汪洋镇卫生院违规结算的医保基金并处164.79万元违约金。

11.遂宁市威高血液透析中心有限公司违规案

遂宁市医保部门根据举报线索核实,遂宁经济技术开发区威高血液透析中心有限公司存在药品耗材购销存不规范、多记费用、部分治疗无医嘱、部分医嘱无医生签名、部分治疗单无患者签名等行为,涉及违规结算医保基金131.83万元。医保部门依照协议约定,追回遂宁经济技术开发区威高血液透析中心有限公司违规结算的医保基金并处二倍违约金。

12.泸州市纳溪区人民医院违规案

纳溪区医保部门在日常检查中发现,泸州市纳溪区人民医院存在超标准收费、过度诊疗、重复收费、打包收费等行为,涉及违规结算医保基金104.93万元。医保部门依照协议约定,追回纳溪区人民医院违规结算的医保基金并处一倍违约金。

13.泸州市龙马潭区人民医院违规案

龙马潭区医保部门在日常检查中发现,龙马潭区人民医院检验科、骨二科在2019年1月至2021年8月期间,存在超标准收费、串换项目、重复收费、将医疗保险支付范围外的诊疗项目纳入医保报销等行为,涉及违规结算医保基金82.94万元。医保部门依照法律规定及协议约定,暂停龙马潭区人民医院骨二科、检验科全市医保联网结算服务一个月;追回违规结算的医保基金并处一倍违约金;扣除医院诚信记分6分;处82.94万元行政罚款;将案件线索移交纪检监察部门进一步处理。

14.遂宁市船山区人民医院违规案

船山区医保部门在日常检查中发现,船山区人民医院存在超量收费、重复收费、超标准收费、超限定使用范围及适应症用药等违规行为,涉及违规结算医保基金79.90万元。医保部门依照协议约定,追回船山区人民医院违规结算的医保基金并处三倍违约金。

15.眉山市仁寿县中医医院违规案

眉山市医保部门在日常检查中发现,仁寿县中医医院存在重复收费、套用收费标准、超医保支付范围报销医保基金等行为且2020年医保部门专项检查发现问题未整改到位,涉及违规结算医保基金68.28万元。医保部门依照协议约定,追回仁寿县中医医院违规结算的医保基金并处73.16万元违约金。

16.自贡市大安区人民医院违规案

经大安区医保部门对省级飞检移交线索核实,自贡市大安区人民医院存在多计耗材费用、不合理诊疗、检验项目不合理收费、超时超频次收费等行为,涉及违规结算医保基金50.32万元。医保部门依照协议约定,追回大安区人民医院违规结算的医保基金并处二倍违约金。

17.泸州市合江县中医医院违规案

合江县医保部门在日常检查中发现,合江县中医医院在2019年3月至2021年9月期间,存在药品进销存不符、分解收费、自定义标准收费、过度诊疗、对码错误等行为,涉及违规结算医保基金35.69万元。医保部门依照协议约定,追回合江县中医医院违规结算的医保基金并处一倍违约金。

18.泸州市合江县人民医院违规案

合江县医保部门在日常检查中发现,合江县人民医院在2019年3月至2021年6月期间,存在医疗耗材进销存不符、重复收费、分解收费、自定义标准收费、过度诊疗、医嘱与实际使用情况不一致、将非定点医药机构检验费用纳入医保报销等行为,涉及违规结算医保基金26.06万元。医保部门依照协议约定,追回合江县人民医院违规结算的医保基金并处一倍违约金。

19.眉山市眉山维康医院违规案

东坡区医保部门根据举报线索核实,眉山维康医院存在虚记医疗费用、重复收费等行为且单位财务账目管理混乱,涉及违规结算医保基金16.11万元。医保部门依照协议约定,暂停眉山维康医院医保服务协议6个月;追回违规结算的医保基金并处29.61万元违约金。

20.南充市南部县中医医院违规案

南部县医保部门根据举报线索核实,南部县中医医院存在重复检查、多计费用、药品耗材账实不符、串换对码等行为,涉及违规结算医保基金11.16万元。医保部门依照协议约定,追回南部县中医医院违规结算的医保基金。

21.眉山市洪雅县洪川镇社区卫生服务中心违规案

洪雅县医保部门在日常检查中发现,洪川镇社区卫生服务中心存在提高标准收费、重复收费等行为,涉及违规结算医保基金4.35万元。医保部门依照协议约定,追回洪川镇社区卫生服务中心违规结算的医保基金并处8.70万元违约金。

22.眉山市丹棱南苑中医医院违规案

丹棱县医保部门在日常检查中发现,丹棱南苑中医医院存在氧气进销存管理混乱、重复收取一次性耗材费用等行为,涉及违规结算医保基金3.18万元。医保部门依照协议约定,追回丹棱南苑中医医院违规结算的医保基金并处1.62万元违约金。

23.成都市锦江联兴邦口腔诊所违规案

锦江区医保部门在日常检查中发现,2021年5月至9月期间,成都锦江联兴邦口腔诊所存在为处于中止医保服务协议期的锦江兴联盛邦口腔诊所代为结算医保基金的情况,涉及违规结算医保基金32笔共计2.31万元。医保部门依照协议约定,自2021年11月29日起解除成都锦江联兴邦口腔诊所医保服务协议;追回违规结算的医保基金;约谈锦江兴联盛邦口腔诊所,要求限期整改,暂停支付医保基金直至整改合格为止。

24.南充阆中市凌家坝社区卫生室二室违规案

阆中市医保部门按照举报线索核实,2021年3月1日至2021年7月27日期间,七里街道办事处凌家坝社区卫生室二室在经办城乡居民门诊统筹业务时,将医疗保险支付范围外的药品及诊疗项目纳入医保报销,造成医保基金损失,涉及违规结算医保基金2万元。医保部门依照法律规定及协议约定,追回凌家坝社区卫生室二室违规结算的医保基金并处二倍行政罚款,自2021年9月1日起暂停医保服务协议六个月。

25.绵阳江油市彰明镇赵克俊诊所违规案

江油市医保部门在日常检查中发现,彰明镇赵克俊诊所于2020年9月因医保专项检查存在违规违约行为被作出停机处理后,诊所未按照医保部门要求进行整改。医保部门依照协议约定,解除彰明镇赵克俊诊所医保服务协议。

26.绵阳江油市三合镇迎宾社区卫生服务站违规案

江油市医保部门在日常检查中发现,三合镇迎宾社区卫生服务站于2020年9月因医保专项检查存在违规违约行为被作出停机处理后,社区卫生服务站未按照医保部门要求进行整改。医保部门依照协议约定,解除三合镇迎宾社区卫生服务站医保服务协议。

27.绵阳江油市陈应华诊所违规案

江油市医保部门在日常检查中发现,江油市陈应华诊所存在监控视频无法查看、进销存账实不符、管理混乱等行为。医保部门依照协议约定,解除江油市陈应华诊所的门诊结算定点服务协议。

28.宜宾市同辉药房零售连锁有限公司六分店、四分店骗保案

翠屏区医保部门根据举报线索核实,宜宾市同辉药房零售连锁有限责任公司六分店、四分店自2018年1月至2021年10月,将医保目录范围之外的香烟、化妆品、日用品等串换为医保范围内药品申报结算医保基金,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金39.31万元。医保部门依照法律规定及协议约定,拒付并追回宜宾市同辉药房零售连锁有限责任公司六分店、四分店违规结算的医保基金;自2021年10月11日起解除医保服务协议并将该案移送公安机关侦办。

29.四川南充康贝大药房连锁有限公司南部第三百一十五店违规案

南部县医保部门在日常检查中发现,四川南充康贝大药房连锁有限公司南部第三百一十五店,存在药品购销存管理混乱、医保刷卡金额与消费金额不符、刷卡购药药品明细与参保人实际购药药品明细不一致等行为,涉及违规结算医保基金12.50万元。医保部门依照协议约定,追回四川南充康贝大药房连锁有限公司南部第三百一十五店违规结算的医保基金;自2021年12月2日暂停医保服务协议9个月;将有关线索移交市场监管部门进一步处理。

30.眉山市青神青一药房连锁有限公司二店违规案

青神县医保部门在日常检查中发现,青神青一药房连锁有限公司二店将医保目录范围之外的药品串换为医保范围内药品申报结算医保基金,造成医保基金损失,涉及违规结算医保基金2.97万元。医保部门依照协议约定,追回青神青一药房连锁有限公司二店违规结算的医保基金并处二倍违约金。

31.眉山市济川药房连锁有限公司上大南街店违规案

眉山市医保部门在日常检查中发现,10名门诊特殊疾病患者报销的医保费用在眉山市济川药房连锁有限公司上大南街店销售系统中无记录,且这10名人员均存在2020年12月多次购药报销医保(最多达11次)行为,涉及违规结算医保基金2.52万元。医保部门依照协议约定,解除眉山市济川药房连锁有限公司上大南街店门诊特殊疾病服务协议,追回违规结算的医保基金并处8.62万元违约金。

32.南充市南部县钦元大药房违规案

南部县医保部门根据举报线索核实,南部县钦元大药房存在未经医保部门同意,为不具备医保结算资格的机构提供医保结算专用网络接入、未建立完整的购销存台账、处方登记不全或未妥善保管外配处方、医保刷卡信息与消费信息不一致等行为,涉及违规结算医保基金2.37万元。医保部门依照协议约定,追回南部县钦元大药房违规结算的医保基金,自2021年12月2日起暂停该药店医保服务协议9个月。

33.内江市资中县四川普济大药房连锁有限责任公司华联店违规案

资中县医保部门在日常检查中发现,四川普济大药房连锁有限责任公司华联店存在伪造29张处方笺纳入医保基金支付结算等行为,涉及违规结算医保基金1.23万元。医保部门依照协议约定,追回四川普济大药房连锁有限责任公司华联店违规结算的医保基金;解除医保服务协议,三年内不得重新申请医保定点。

34.绵阳市康先药品涪城区志芳加盟店违规案

涪城区医保部门在日常检查中发现,康先药品涪城区志芳加盟店在2021年期间,将医疗保险支付范围外的药品串换成纳入医保报销,造成医保基金损失,涉及违规结算医保基金1.17万元。医保部门依照协议约定,自2021年8月10日起解除康先药品涪城区志芳加盟店医保服务协议,三年内不得重新申请医保定点;追回违规结算的医保基金并处0.12万元违约金。

35.达州市宣汉县资医堂药店、桂娟大药房骗保案

宣汉县医保部门根据举报线索核实,2020年12月,宣汉县资医堂药房、桂娟大药房协助他人套取医保卡个人账户基金,造成参保人孙X医保卡内个人账户基金0.84万元被盗刷。医保部门依照法律规定,责令宣汉县资医堂药房、桂娟大药房退回被骗取的医保基金并处骗取金额五倍的行政罚款。

36.遂宁市船山区康君恒药店违规案

遂宁市医保部门在日常检查中发现,船山区康君恒药店使用虚假材料申请纳入遂宁市基本医疗保险定点零售服务协议管理,涉及违规结算医保基金0.75万元。医保部门依照协议约定,解除船山区康君恒药店医保服务协议,三年内不得重新申请医保定点;追回违规结算的医保基金并处二倍违约金;拒付2021年5月1日起产生的医保费用。

37.眉山市东坡曾氏大药房违规案

眉山市医保部门在日常检查中发现,东坡区曾氏大药房存在门特报销药品在药店销售系统中无对应销售记录、2020年12月集中一次性刷卡报销全年I类门特额度或短时间分几次报销全年门特额度、无大额销售登记记录等行为,涉及违规结算医保基金0.44万元。医保部门依照协议约定,追回东坡区曾氏大药房违规结算的医保基金并处1.56万元违约金。

38.内江隆昌市陈X清、四川恒诚药业连锁有限公司十四门市违规案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,隆昌市胡家镇灯房村卫生室负责人陈X清伙同响石镇的四川恒诚药业连锁有限公司十四门市,在2021年2-3月期间以虚构医疗服务的方式,违规结算医保基金0.32万元。医保部门依照法律规定和协议约定,暂停四川恒诚药业连锁有限公司十四门市医保服务协议三个月;追回违规结算的医保基金;将胡家镇灯房村卫生室负责人陈X清移交纪检监察部门立案查处。

39.绵阳涪城区石塘镇太极鲜英加盟药店违规案

涪城区医保部门在日常检查中发现,涪城区石塘镇太极鲜英加盟药店在2021年期间,存在划卡系统打包上传西药费、中药费、无法查询销售流水、进销存数据不相符等行为,涉及违规结算医保基金0.11万元。医保部门依照协议约定,追回涪城区石塘镇太极鲜英加盟药店违规结算的医保基金,自2021年8月10日起解除医保服务协议,三年内不得重新申请医保定点。

40.绵阳涪城区太极振新加盟药店违规案

涪城区医保部门在日常检查中发现,涪城区太极振新加盟药店在2021年期间,存在营业时间执业药师不在岗,药品进销存数据不相符等行为,涉及违规结算医保基金0.03万元。医保部门依照协议约定,追回涪城区太极振新加盟药店违规结算的医保基金,自2021年8月10日起解除医保服务协议,三年内不得重新申请医保定点。

41.内江市资中县四川齐力堂医药连锁资中西街店违规案

资中县医保部门在日常检查中发现,四川齐力堂医药连锁有限公司资中西街店,存在未按规定开展购销存自查、未在规定时间内完成医疗消费数据自查、未上报书面自查报告、大额医疗费用无登记、刷卡销售处方药未留存处方等行为,涉及违规结算医保基金0.02万元。在医保部门进一步核实购销存数据时,四川齐力堂医药连锁有限公司资中西街店拒绝提供相关资料,拒不配合医保监督检查工作。医保部门依照协议约定,追回四川齐力堂医药连锁有限公司资中西街店违规结算的医保基金,解除医保服务协议,三年内不得重新申请医保定点。

42.南充市长寿堂大药房连锁第八十八店违规案

顺庆区医保部门根据外单位移交线索调查核实,南充市长寿堂大药房连锁有限公司第八十八店因销售假药被市场监管部门行政处罚。医保部门依照协议约定,自2021年7月20日起解除南充市长寿堂大药房连锁有限公司第八十八店医保服务协议。

43.广安市参保人员张X连骗保案

武胜县医保部门根据外单位移交线索核实,武胜县居民张X参加成都市职工医保,退休后回武胜县同时参加了广安市城乡居民医保(已去世)。2018年2月至2020年6月,张X先后5次在武胜县人民医院住院报销医保基金后又持相同票据到成都市双流区医保部门重复报销医保基金,涉嫌骗取医保基金8.92万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

44.巴中市孙X国、何X相骗保案

平昌县医保部门根据举报线索核实,2020年9月,孙X国驾驶三轮摩托车搭乘何X相(建档立卡贫困户)至青凤镇青龙村7社时翻车,在何X相住院治疗期间,孙X国故意隐瞒事实,谎称系何X相赶场回家途中不慎摔倒,将应由孙X国本人负担的医疗费用转嫁医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金7.58万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。

45.广安市参保人员龚X明骗保案

岳池县医保部门根据外单位移交线索核实,2018年10月30日至12月27日,参保人员龚X明在中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院住院,已异地联网结算报销医保基金后又持相同票据到岳池县罗渡中心卫生院进行重复报销,涉嫌骗取医保基金6.84万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

46.达州市参保人员朱X胜骗保案

大竹县医保部门根据外单位移交线索核实,2018年至2020年期间,参保人员朱X胜先后8次伪造票据,重复报销其在成都高新博力医院已联网结算报销的住院费用,涉嫌骗取医保基金5.36万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

47.成都市武XX等人骗保案

新都区医保部门根据举报线索核实,2021年4月,金牛区某文化用品经营部两名员工在工作期间因仓库升降机坠落受伤,该经营部负责人武XX将受伤员工送至成都市新都区某定点医疗机构就医后隐瞒受伤经过,并让员工陶X冒用其医保卡办理住院,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金5.24万元。医保部门依照法律规定,责令武XX退回被骗取的医保基金,并将该案移送公安机关侦办。因该定点医疗机构核验参保人员身份制度不健全导致他人冒名就诊、外伤病人审核存在严重漏洞,将不符合医保报销的医疗费用纳入医保基金支付,造成医保基金损失,医保部门依照协议约定,自2021年8月27日起中止该定点医疗机构中医结合科服务协议1个月并处12.47万元违约金。

48.广安市参保人员黄X骗保案

岳池县医保部门根据外单位移交线索核实,2018年1月16日至1月31日,参保人员黄X在福建省X医院住院,异地联网结算报销医保基金后又持相同票据到岳池县白庙中心卫生院进行重复报销,涉嫌骗取医保基金3.98万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

49.广安市参保人员邹X华骗保案

岳池县医保部门根据外单位移交线索核实,2020年3月26日至4月24日,参保人员邹X华在重庆友谊骨科医院住院异地联网结算报销医保基金后又持相同票据到岳池县坪滩中心卫生院进行重复报销,涉嫌骗取医保基金3.20万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

50.广元市参保人员杨XX骗保案

利州区医保部门根据举报线索核实,参保人杨XX于2021年1月在眉山市丹棱县麻柳乡麻柳村修高速公路时,被打桩机掉下来的泥块砸中头部导致摔倒受伤,杨XX在广元市第一人民医院继续住院治疗期间,故意隐瞒因工作受伤的事实,谎称在山上扛柴时路滑摔倒受伤,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金2.83万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。

51.广安市参保人员代X军骗保案

岳池县医保部门根据外单位移交线索核实,2018年1月9日至3月8日期间,代X军两次在上海市第一人民医院住院,异地联网结算报销医保基金后又持相同票据到岳池县苟角中心卫生院进行重复报销,涉嫌骗取医保基金2.67万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

52.广元市参保人员白XX骗保案

剑阁县医保部门根据举报线索核实,参保人白XX于2018年12月在梓潼县文兴镇双凤村四组务工时发生工伤事故受伤,于2018年12月5日至2019年3月5日分别在绵阳市中心医院、绵阳市第三人民医院住院治疗,白XX故意隐瞒受伤经过,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金2.05万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

53.巴中市居民王X利骗保案

平昌县医保部门根据举报线索核实,2020年5月,西兴镇白龙村王X利送同村王X英回家时,在大石板附近翻车将王X英摔伤住院,王X利故意隐瞒事实,将应由他本人负担的医疗费用转嫁医保基金支付,造成医保基金损失,骗取医保基金1.95万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金。

54.攀枝花市参保人员曾XX、李XX骗保案

盐边县医保部门根据举报线索核实,2020年5月,参保人曾XX驾驶电动三轮车,载其儿媳李XX和孙女在国胜乡小坪村下村组河沟桥位置发生事故,造成曾XX、李XX受伤在攀枝花市中西医结合医院住院治疗,两人故意隐瞒受伤经过,谎称系采摘桑葚时摔伤,将住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金1.94万元。医保部门依照法律规定,责令曾XX退回被骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。

55.宜宾市参保人员罗XX骗保案

2021年7月,宜宾市参保人员罗XX主动向屏山县医保部门说明,其于2020年11月乘坐堂哥的两轮摩托车在大乘镇“九步崖”路段与郭XX驾驶的黑色越野车相撞导致左小腿骨折,到屏山县中医医院住院治疗期间,罗XX故意隐瞒受伤经过,谎称系自己砍柴时滑倒摔伤,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,骗取医保基金1.88万元。医保部门依照法律规定,追回被罗XX骗取的医保基金并处3000元罚款。

56.广安市参保人员刘X芳骗保案

岳池县医保部门根据外单位移交线索核实,参保人员刘X芳于2019年6月18日至6月24日在重庆医科大学附属第二医院住院,异地联网结算报销医保基金后又持相同票据到岳池县坪滩中心卫生院进行重复报销,涉嫌骗取医保基金1.70万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

57.泸州市参保人员李XX骗保案

叙永县医保部门根据举报线索核实,2020年11月,叙永县赤水镇黄坪村城乡居民参保人员李XX因不慎在家摔倒导致左锁骨骨折,为报销更多医保基金,李XX冒用了同村建档立卡贫困户代XX的身份办理住院并报销医保基金,涉嫌骗取医保基金1.55万元。医保部门依照法律规定,追回李XX骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。

58.巴中市参保人员杜X翠骗保案

平昌县医保部门对参保人员杜X翠主动反映情况核实,2021年3月,参保人员杜X翠在平昌老许巴山烤鱼馆店内装修时从人字梯上摔下受伤,杜X翠在平昌县中医医院住院治疗期间故意隐瞒受伤经过,谎称系本人在家中装修梯子时摔伤,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,骗取医保基金1.51万元。医保部门依照法律规定,追回被杜X翠骗取的医保基金。

59.绵阳市参保人员揭XX骗保案

游仙区医保部门根据举报线索核实,2021年8月,参保人员揭XX在装修工地工作时从车上摔下受伤,住院治疗期间揭XX故意隐瞒受伤经过,谎称系本人在家意外受伤,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金1.23万元。医保部门依照法律规定,追回骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。

60.宜宾市参保人员陈X兵骗保案

筠连县医保部门根据举报线索核实,2020年9月,参保人员陈X兵到邻村田XX处维修彩钢棚时,从棚梯上摔下致伤,田XX已付全部住院费用并与陈X兵达成协议赔偿其6万元。陈X兵先后在筠连博康医院、筠连县人民医院住院治疗期间,故意隐瞒受伤经过,谎称系自己在家意外受伤,涉嫌骗取医保基金1.22万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。

61.巴中市参保人员张X琼、魏X蓉骗保案

平昌县医保部门在日常检查中发现,2021年1月,参保人员张X琼、魏X蓉在平昌县驷马镇解放街团结巷赶场时发生口角,互相抓扯中致双方受伤,张X琼在平昌县中医医院、魏X蓉在平昌安康医院住院治疗时,均隐瞒受伤经过,谎称系自己摔倒受伤,将应由对方负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金1.12万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。

62.宜宾市参保人员何XX骗保案

2021年8月,宜宾市参保人员何XX主动向屏山县医保部门说明,其于2020年11月在新安镇福安金岛小区门口小马烧烤店劝架时被罗X、刘X等人压倒摔伤右腿,到屏山县人民医院住院期间隐瞒受伤经过,谎称系自己在家中搬柴时滑倒受伤,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,骗取医保基金1.06万元。医保部门依照法律规定,追回被何XX骗取的医保基金并处2000元罚款。

63.攀枝花市参保人黄X秋骗保案

盐边县医保部门根据举报线索核实,黄X秋于2021年10月乘坐同村村民摩托车摔伤,因“肱骨近端骨折”在盐边县中医院住院治疗,黄X秋隐瞒受伤经过,谎称系自己走路踩滑摔伤,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金0.76万元。医保部门依照法律和相关规定,追回被骗取的医保基金并给予举报人奖励金额379.51元;将该案移送公安机关侦办。

64.广安市参保人员陈X琼骗保案

武胜县医保部门根据外单位移交线索核实,2019年2月18 日至2019年3月1日,参保人员陈X琼在南方医科大学顺德医院(佛山市顺德区第一人民医院)脊柱外科住院进行医保联网结算报销医保基金后,又利用伪造的票据到武胜县医保部门进行重复报销,涉嫌骗取医保基金0.76万元。医保部门依照法律规定,将该案移送公安机关侦办。

65.绵阳市参保人员胡X琼骗保案

盐亭县医保部门根据举报线索核实,冯河乡书房村三组参保人员胡X琼借用邻居母XX(建档立卡贫困户)身份在盐亭县人民医院住院报销医保基金,骗取医保基金0.45万元。医保部门依照法律规定,追回被胡X琼骗取的医保基金。因盐亭县人民医院核验参保人员身份制度不健全导致他人冒名就诊,造成医保基金损失,医保部门将该案移送纪检监察部门进一步处理。

66.宜宾市居民胡X忠骗保案

兴文县医保部门根据外单位提供线索核实,兴文县莲花镇兴加村六组参保人员陈XX(建档立卡贫困户)已于2018年3月死亡,其夫胡X忠协助他人冒用陈XX身份于2018年11月27日至12月3日住院报销医保基金,骗取医保基金0.35万元。兴文县人民法院判决胡X忠退回骗取的医保基金。

67.眉山市参保人员唐X文骗保案

仁寿县医保部门根据举报线索核实,2020年12月25日,参保人员唐X文(精准贫困户)因车祸受伤,在仁寿县彰加镇卫生院住院治疗期间故意隐瞒受伤经过,谎称系上山砍柴受伤,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金0.22万元。医保部门依照法律规定,追回被唐X文骗取的医保基金。

68.内江隆昌市参保人员曾X乱、符X兰骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,隆昌市胡家镇原盘石村村干部符X兰在未核实参保人曾X乱真实受伤原因的情况下,为该参保人出具不实外伤证明,致使曾X乱利用虚假证明违规报销医保基金0.21万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送纪检监察部门立案查处。

69.内江隆昌市参保人员曾X洪骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,隆昌市圣灯镇原石板村村干部曾X洪利用职务便利,为自己出具不实外伤证明,并利用虚假证明违规报销医保基金0.14万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送纪检监察部门立案查处。

70.内江隆昌市参保人员廖X云、彭X煜骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,金鹅街道五星村村干部彭X煜在未核实参保人廖X云真实受伤原因的情况下,为该参保人出具不实外伤证明,致使廖X云利用虚假证明违规报销医保基金0.10万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送纪检监察部门立案查处。

71.内江隆昌市参保人员曾X卫、赵X莉骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,圣灯镇三台村村干部赵X莉在未核实参保人曾X卫真实受伤原因的情况下,为该参保人出具不实外伤证明,致使曾X卫利用虚假证明违规报销医保基金0.09万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送纪检监察部门立案查处。

72.内江隆昌市参保人员李X宾、谢X权骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,隆昌市胡家镇原黄金村村干部谢X权在未核实参保人李X宾真实受伤原因的情况下,为该参保人出具不实外伤证明,致使李X宾利用虚假证明违规报销医保基金0.08万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送纪检监察部门立案查处。

73.内江隆昌市参保人员刘X良、曾X骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,隆昌市云顶镇加速村村干部曾X在未核实参保人刘X良真实受伤原因的情况下,为该参保人出具不实外伤证明,致使刘X良利用虚假证明违规报销医保基金0.08万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送纪检监察部门立案查处。

74.内江隆昌市参保人员陈X、李X骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,隆昌市原桂花井镇高房村村干部李X在未核实参保人陈X真实受伤原因的情况下,为该参保人出具不实外伤证明,致使陈X利用虚假证明违规报销医保基金0.06万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送纪检监察部门立案查处。

75.内江隆昌市参保人员李X正、曾X先骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,隆昌市云顶镇亲睦村村干部曾X先在未核实参保人李X正真实受伤原因的情况下,出具不实外伤证明,致使李X正利用虚假证明违规报销医保基金0.02万元。医保部门依照法律规定,追回被骗取的医保基金并将该案移送纪检监察部门立案查处。

76.遂宁市大英县邓X福骗保案

大英县医保部门在日常检查中发现,大英县参保人员柯XX于2021年1月在广汉某工地工作时,从梯子上摔下导致头部受伤,受伤后工地方与柯XX签订了《工伤私了赔偿协议书》,一次性获赔9万余元。工地方代表人邓X福多次蓄意虚构柯XX外伤事实,意图骗取医保基金。医保部门依照法律规定,拒付邓X福申请报销的医保基金,并将该案移送公安机关侦办。2021年11月1日,邓X福因诈骗医保基金被大英县公安局处以行政拘留7日的处罚。

77.广安市参保人员陈X华涉嫌骗保案

岳池县医保部门根据举报线索核实,参保人员陈X华的弟媳赵X在2021年5月晕倒,陈X华通过微信帮弟媳用其本人“陈X华”的名字在南充市川北医学院附属医院神经内科挂号,后赵X用陈X华身份证复印件办理入院,6月出院欲报销医保基金时,陈X华意识到协助他人冒名就医是违法行为,遂主动终止申报医保报销,并积极配合医保部门调查,未造成医保基金损失。医保部门依照法律规定,暂停陈X华医疗费用联网结算3个月。

78.德阳市参保人员李X兰、邱X燕涉嫌骗保案

中江县医保部门根据举报线索核实,2021年12月,因参保人员邱X燕无孩,与同母异父姐妹李X兰商议,由李X兰生产一子过继给邱X燕,为新生儿上户口便利,李X兰遂冒用邱X燕身份入院待产。医保部门依照法律规定,拒付李X兰生育住院费用并约谈当事人进行批评教育。

79.内江隆昌市参保人员刘X容、唐X胜骗保案

隆昌市医保部门在日常检查中发现,隆昌市石燕桥镇龙潭村村干部唐X胜在未核实参保人员刘X容真实受伤原因的情况下,为该参保人出具不实外伤证明。医保部门依照法律规定,将该案移送纪检监察部门立案查处。

来源:医药慧、各省医保局