城事|焦作一癌症病人起诉保险公司!投了百万医疗险,竟因这原因不赔付!

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近日,49岁的市民陈某便遇到了线上投保理赔的困扰。在理赔不得的情况下,他将某保险公司诉至焦作市解放区人民法院。

案情

购买医疗险却被拒赔

原来,陈某于2020年6月通过某网络平台在被告某保险公司投保“百万医疗险”一份,保险期限12个月。陈某按照合同约定交纳保费900余元。

2020年11月,陈某被诊断为xx癌症ⅢA期,并在我市一家医院住院治疗。在此之后长达8个月的时间里,陈某接连8次、累计97天住院治疗及两次药房购药,累计支出医疗费25.5万余元。其中,前3次住院支出医疗费共计9万余元,且全部自费;之后5次住院支出医疗费,陈某按照基本医疗保险报销、大病保险报销后的个人自费合计4.25万元;为治疗疾病两次购药合计支出4474元。

癌症的突然出现对陈某是沉重的一击,高昂的医疗费让本就不富裕的家庭雪上加霜。陈某本以为依靠网上购买的“百万医疗险”可以缓解一部分经济负担,却没想到2021年3月,该保险公司以“陈某在投保时未如实告知其在投保前两年内存在住院情况,违反了如实告知义务”为由,通过发送短信方式通知陈某已解除双方之间的保险合同,并将其交纳的900余元保费全部予以退还,并对陈某提出的支付保险理赔金19.4万余元的要求予以拒赔。

陈某说,在投保时被告对健康须知以及特别约定并未进行明确提示,他曾于2018年10月、2019年6月,分别因颈部软组织损伤、腰椎间盘突出疼痛住院治疗,与他后期患癌症等重症没有关系,不能构成保险公司拒赔的理由,遂将保险公司告上法庭。

审判

合同失衡保险公司败诉

法院审理后认为,陈某系通过手机APP网上进行本案投保,保险公司提供的相应“网上投保流程演示视频”虽然反映出有被保人健康告知的内容,但要完成整个网上投保过程,也必然会在网上点选“我已阅读并同意”的选项。陈某在网上点选“我已阅读并同意”,仅是保险公司在网上设定的投保人投保流程而已,显示保险公司对投保人健康告知义务有提示,但不足以证明保险公司就相关事项妥善、尽职地进行了询问、告知。

从陈某投保前两次住院病历可以看出,两次住院检查治疗的过程,并未反映出其存在患有癌症等重症的问题。同时,涉案保险合同将“椎间盘突出症”“甲状腺结节”等成年人群体高发、常见的病症,作为投保人需承担健康告知义务,否则保险公司有权解除合同、拒绝理赔的病症,显然对被保险人的健康告知义务要求过于严苛,造成保险公司通过行使合同解除权,从而不承担保险责任的情形过于宽泛,导致双方权利义务失衡。

因此,法院认定保险公司解除涉案保险合同的行为不发生法律效力,其应对陈某提出的理赔请求承担保险赔偿责任。最终,根据相关法律规定,法院判决被告某保险公司向陈某支付保险理赔金12.6万余元。

提醒

擦亮眼睛诚信投保

在此,审理此案的法官提醒广大市民,线上购买保险应选择正规线上渠道,包括:保险公司官方网站、官方APP、微信公众号以及持牌照的保险中介网站等。在购买前应“货比三家”,对各家保险公司的同类产品进行对比,了解保额、保费、保障期限、保障范围等重要信息后再决定。点击确认购买前,应仔细阅读保险条款。无论是线上还是线下,买保险必须认真阅读条款内容、投保须知、免责事项等,如果遇到不明白的细节,可以立即拨打保险公司客服热线寻求解答。切勿轻信自媒体平台发布的销售信息,学会提高自我保护意识,避免冲动消费。

此外,作为投保人,应如实告知健康情况。建议大家一定要谨慎对待,不然容易为日后理赔埋下隐患。所有保险都有合同,意味着具有法律效益,赔不赔、赔多少和怎么赔都是要根据保险合同里的条款决定。

来源:焦作中院