重复获得医保报销和侵权人赔偿 法官这么判

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人身侵权案件中，医疗费获得侵权人赔偿的，医保报销部分是否需要退回医保基金？

一起来看看这则案例

案情简介

2017年6月，上虞一老太太因膝关节疼痛至绍兴某医院住院治疗，并接受膝关节置换手术，同年12月，老太太因多脏器功能衰竭不幸去世。2021年10月，老太太近亲属王某甲、王某乙、王某丙、王某丁将该医院诉至法院，要求赔偿此次医疗事故造成的损失。

上虞法院经审理认定医院存在医疗过错，属于一级甲等医疗事故，应承担次要责任，遂判决医院根据过错程度赔偿老太太近亲属相应损失，后医院已全部赔付完毕。

但老太太住院治疗期间，因本次治疗支出的部分医疗费已通过医保基金报销。为追回医保基金，绍兴市医疗保障局上虞分局以老太太近亲属王某甲、王某乙、王某丙、王某丁为被告诉至上虞法院，要求四人退回老太太从医保报销的医疗费。

裁判结果

上虞法院经审理认为，医疗费用不能双重赔付，个人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中已由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金。因老太太已经死亡，其死亡所致的相关赔偿权利已由其近亲属即本案被告王某甲、王某乙、王某丙、王某丁向案外人绍兴某医院主张，其中包含所支出的医疗费用已由案外人绍兴某医院根据相关法律文书履行完毕，故绍兴市医疗保障局上虞分局向王某甲、王某乙、王某丙、王某丁追偿由医保基金支付的部分医疗费用，符合法律规定，遂一审判决王某甲、王某乙、王某丙、王某丁应返还绍兴市医疗保障局上虞分局由医保基金支付按案外人绍兴某医院赔付比例计算的医疗费两万余元。后被告不服一审判决提起上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。

典型意义

近年来，随着医保便民措施的完善和信息化的推进，参保人员在医院结算医疗费用时，可以直接扣除由医保基金支付部分的费用，这种结算机制在方便参保人员的同时，也增加了医保基金流失的风险。社会医疗保险事关公共利益，我国《社会保险法》已确立社会基本医疗保险被侵权人只能享受补偿性救济的原则，人身损害赔偿纠纷案件中，如果被侵权人因受伤同时得到医保报销和侵权人的赔偿，有悖于补偿救济原则，属于不当得利，应主动将先行支付金额中已由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，拒不退还的，医保部门有权追偿。

法条链接：《中华人民共和国社会保险法》

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

来源：上虞法院