作者 | 苏梦雅 付兆强
审核 | 秦尤文
单位 | 高博医学（血液病）上海研究中心/上海闸新中西医结合医院检验科
再生障碍性贫血（AA）是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭,导致外周血全血细胞减少的一类造血干细胞疾病。抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素的免疫抑制治疗（IST）被认为是重型AA（SAA）的有效治疗方法。AA在长期IST后，特别是合并EBV、HBV感染的患者，有发生淋巴细胞增殖性疾病（LPD）的风险。我院收治了1例AA经IST后2年余并发以白血病为主要表现的淋巴瘤患者，现报道如下：
案例经过
患者男性，17岁，主因“确诊再生障碍性贫血2年，发现白细胞增高1天”，为进一步治疗，于2021年12月1日入院。
2019年4月16日因反复鼻衄伴发热4天就诊于江西某医院。血常规：WBC 1.34×109/L↓，HB 99g/L↓，PLT 2×109/L↓。入院后予止血、抗感染、增强免疫力治疗；输血小板预防出血，予G-CSF升白细胞及TPO升血小板治疗。4月19日行骨髓穿刺，骨髓涂片及活检均提示造血细胞增生减低，粒、红系增生不良，考虑SAA。
5月21日转诊上海某医院，5月24日再次骨穿，骨髓活检示造血细胞三系增生低下，符合AA表现。予以环孢素抑制免疫，艾曲波帕升血小板。5月27日开始ATG（兔抗）175mgd1-5，辅助甲强龙、非那根抗过敏治疗，输血支持。治疗中发热，予以舒普深抗感染。患者ATG使用2周后出现皮疹，发热，关节痛，考虑ATG血清病，予以地塞米松抗过敏，头孢他啶抗感染后好转，后长期口服环孢素治疗。
2021年9月当地医院血常规示WBC60×109/L↑（报告未见），11月30日至上海某医院治疗，血常规示WBC89.43×109/L↑，HB103g/L↓，PLT34×109/L↓，原始细胞占65%。完善骨髓穿刺，口头报告白血病/淋巴瘤？予羟基脲控制白细胞。为进一步诊治，12月1日我院门诊拟“非霍奇金淋巴瘤”收治入院。
入院查体患者神志清楚，精神欠佳，齿龈增生明显，齿衄。全身皮肤散在紫斑，不高出皮肤，压之不褪色，无皮屑，无瘙痒。全身浅表淋巴结未及肿大。胸骨无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
彩色多普勒超声检查：腹部超声示肝脏、脾脏、胰腺体积增大；浅表器官超声示甲状腺右侧叶结节，TI-RADSII级，双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟及腹膜后未见明显肿大淋巴结。腹部及盆腔CT平扫检查：脾脏稍大；两肾饱满，密度欠均匀；盆腔少量积液；腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结；盆腔淋巴结未见肿大，
12月2日血常规示WBC31.61×109/L↑，HGB78g/L↓，PLT8×109/L↓，血涂片镜检可见大量异常细胞，瑞-姬氏染色涂片如下：
血清EBV、CMV定量结果均阴性。血清乙型肝炎5项、HCV、HIV、梅毒定性结果均阴性。
我院再次完善骨髓MICM+P相关检查，骨髓涂片示：有核细胞约50-100/HP，增生明显活跃，G:E=2.19。异常细胞（疑似淋巴瘤细胞）占79.0%，此类细胞胞体偏大至明显偏大，大小不等，多呈圆形或类圆形，胞浆量相对丰富染蓝色，胞核多呈类圆形或扭曲折叠形，核染色质相对疏松，核仁隐约可见，少部分细胞胞浆内及胞核可见空泡，片中偶见核分裂相细胞、易见涂抹细胞。
异常细胞化学染色：POX、DCE、PAS均阴性，ANAE约12%的细胞呈弥散点状阳性，ANAE+NAF阴性。结论：本次涂片考虑淋巴瘤细胞白血病可能骨髓象。瑞-姬氏染色、POX及PAS染色图片分别如下：
流式免疫分型报告：见72.81%的异常单克隆B淋巴细胞，胞体偏大，考虑为B-NHL。其LAIP为CD45dim+CD19+CD10+CD5-CD20+CD22dim+CD38+sIgM+Kappa+
Lambda-。
染色体核型为46,XY,t(8;14)(q24.2;q32)[4]/46,idem,?der(13)t(1;13)(q21;q34)[3]/46,XY[6]，有6个细胞在8、14号染色体易位的基础上还存在X、1、5、7、8、21号染色体结构异常，报告如下：
荧光原位杂交技术（FISH）示BCL2、BCL6重排阴性，查见28.7%的MYC-IGH融合基因的异常信号细胞，如下图：
BCR-ABL1（P190、210、230）融合基因定量及白血病51种融合基因定性均阴性。二代测序（NGS）突变筛查淋系血液肿瘤基因突变154检测：查见可能与疾病相关的突变ARID1A、CCND3、MYC，报告如下：
骨髓活检示：骨髓有核细胞增生明显活跃，单一性增生的淋巴样细胞弥漫分布，类圆形，胞体中等稍大，大部分细胞染色体较细腻、可见隐约核仁。CD34-；CD117-；CD42b2个小巨核散在（+）；CD3少量T细胞散在+；CD20、PAX5弥漫（+）；CD56偶见（+）；TDT背景染色深，偶见（+）；Ki67（90%+），C-MYC弥漫（+）；BCL2（-）；BCL6(-)；HHV8(-)。结论：符合高侵袭性B细胞淋巴瘤/白血病，伴MYC阳性。报告如下：
案例分析
本病例因AA使用ATG两周后出现皮疹，发热，关节痛，考虑ATG血清病，予停用ATG长期口服环孢霉素治疗后2年余。当地医院复查白细胞明显增多，再次就诊于上海某医院，外周血原始细胞比例异常增高（65%），骨髓穿刺口头报告白血病/淋巴瘤？予羟基脲控制白细胞。为进一步治疗收入我院，再次完善了骨髓MICM+P等相关检查。
骨髓涂片见大量的异常细胞，胞体偏大至明显偏大，核仁隐约可见，少部分细胞可见空泡。流式免疫表型符合B-NHL细胞，NGS突变筛查检出ARID1A、CCND3及MYC突变，核型和FISH检出t(8;14)(q24.2;q32)和MYC-IGH重排。
免疫组化CD20（+）、PAX5弥漫（+）、Ki67（90%+）、C-MYC弥漫（+）、BCL2（-）、BCL6(-)。形态学表现、免疫表型、遗传和病理结果提示肿瘤来源于生发中心的大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（BL）或DLBCL可能性大，最终临床综合诊断为DLBCLIVB期。
2021年12月7日行HyperCVAD+L方案治疗9天，12月16日起加用利妥昔单抗治疗3天，同时G-CSF促进粒细胞增殖及预防性抗感染治疗，患者平安度过粒缺期。12月29日骨穿复查，形态学及流式MRD监测均阴性，生化、凝血功能正常，血象逐渐恢复，病情平稳，于2022年1月12日出院，计划行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。
心得体会
国内、外关于AA患者接受IST后发生LPD的文献报道少。近年来,有研究者认为AA可能是一种副肿瘤性疾病,特别是与淋巴系统肿瘤有关,淋巴瘤可能发生于AA之前、同时或之后。
本案例的难点在于究竟应诊断为BL还是DLBCL？两者都是临床上常见而重要的侵袭性大B细胞淋巴瘤，疾病进程均快，肿块往往在短期内迅速增大。散发性BL多见于儿童和年轻成人，中位年龄30岁，而DLBCL发病中位年龄60-70岁。散发性BL中约20%～30%病例可检测到EBV感染，不伴免疫缺陷的DLBCL中EBV感染率从约3%（西方人群）到10%（亚洲及拉丁美洲人群）。
BL较少累及淋巴结，多为结外病变，65%的病例出现腹部包块，易发生骨髓和中枢神经系统浸润，在骨髓受累患者中25%表现为Burkitt白血病；DLBCL淋巴结和结外病变均易见，约40%初发患者只累及结外，以胃肠道受累最常见，其他身体部位均可累及，10%～20%伴骨髓累及，仅3%～8%累及血液。
不伴有预后不良因素（分期Ⅲ-Ⅳ级、骨髓和/或中枢神经系统受累、肿块直径>10cm、高LDH等）的BL患者对化疗敏感，70%～90%的病例可长期生存；DLBCL的预后较BL差，5年PFS和OS约60%和65%，预后受年龄、性别、疾病分期、肿块直径、骨髓和/或中枢神经系统侵犯等各种因素影响。
本案例为17岁年轻男性，EBV阴性，从末次AA复诊至淋巴瘤侵犯血液仅4个月，至腹部脏器增大仅6个月，疾病进展快，肿瘤负荷大，但对化疗敏感，治疗1个月后MRD阴性、各项主要检测指标恢复正常，以上表现比较符合BL。
BL骨髓涂片特点为细胞中等大小，核圆，多个核仁、胞质嗜碱性，存在脂质细胞囊泡。病理特征为细胞核常呈圆形、卵圆形，无裂，无折叠，核仁常多个，中等大小或偏小，核染色质较粗糙呈细碎颗粒状；有丝分裂相易见，肿瘤细胞增殖率极高，Ki67近100%,同时亦有很高的自发凋亡率，在形态单一的淋巴细胞背景上，散在分布的反应性巨噬细胞吞噬细胞碎片于骨髓和淋巴结中形成典型的“星空”现象。
来源于生发中心（GCB型）的中心母细胞型DLBCL，胞体中等至大，核呈圆形、椭圆形或空泡样，染色体较细，2-4个靠近核膜的核仁，胞浆通常较少，双嗜性或嗜碱性；部分病例的肿瘤细胞形态单一，大部分（>90%）由中心母细胞构成；但大多数病例的肿瘤细胞形态多样，由中心母细胞和免疫母细胞混合而成（<90%）；Ki67常大于40%，部分病例中可>90%。本案例骨髓涂片和病理活检细胞的表现与BL和DLBCL部分符合，Ki67高达90%，对于鉴别诊断价值不大。
BL和DLBCL的细胞通常表达CD19、CD20、CD22、CD79a、PAX5以及胞膜和/或胞浆免疫球蛋白等B系相关抗原。BL的免疫组化特征为BCL-6+、MYC++、CD10+，BCL-2-,DLBCL中60%-90%表达BCL-6、MYC表达率报道不一、30%～50%表达CD10、47%～84%表达BCL-2。本案例除B系抗原外还表达CD10，提示肿瘤细胞来源于生发中心，组化显示BCL-6-、MYC弥漫+、CD10+、BCL-2-，结果和BL或DLBCL不完全符合。
BL的遗传特征是MYC重排，核型相对简单，大部分病例只存在MYC易位；而DLBCL中BCL-2和/或BCL-6重排的比例高于MYC重排，MYC重排仅占8%～14%，且与BL不同处在于MYC重排常伴复杂异常。本案例部分分裂相检出MYC-IGH融合，并有额外异常，结构异常涉及多条染色体，伴MYC重排的复杂异常核型更符合DLBCL特征。
BL的额外基因突变较多，以ID3和TCF3突变最常见，在5%～40%的BL中可见CCND3,TP53、RHOA、SMARCA4和ARID1A突变。DLBCL的分子遗传学改变与BL不同：MYC获得或扩增、TP53缺失和/或突变、CDKN2A缺失较常见。
本案例采用NGS筛查154种淋系血液肿瘤基因突变，查见ARID1A、CCND3、MYC三种BL中常见突变。根据临床表现、MICM-P检测结果，并考虑患者的药物选择和经济因素，临床最终诊断为DLBCLIVB期。
结 语
当患者缺乏典型BL形态学特点，又与BL有相似之处：如细胞核形态多样、免疫表型不典型、具有t(8;14)(q24.2;q32)（MYC重排）、组化特点部分符合时，鉴别诊断十分重要，有时可能还需与高级别淋巴瘤，非特指型（HGBL，NOS）相鉴别。
【参考文献】
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼