步步前行,ACS患者抗血小板治疗再获突破!

编者按:ACS是一种威胁生命的心血管疾病,抗血小板治疗是ACS治疗的基石。上世纪80年代开始对ACS的病理机制有了突破性认识,确定血栓是导致ACS的主要病理基础,从此也开启了长达30年的抗血小板治疗的探索过程。2019年,恰逢PLATO研究公布10周年之际,在第30届长城心脏病学会议期间,《医学界》对话数十位心血管领域的知名专家,请专家结合自身的临床实践与心得体会,解析ACS抗血小板治疗的持续优化之路。本期,我们邀请到了浙江大学第一附属医院朱建华教授来与我们共同分享……

“术后,最怕突然有人叫门”

朱建华教授介绍,抗血小板治疗的发展历程充满了坎坷。

我国其实很早就开始为急性冠脉综合征(ACS)患者做经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA),当时有一个很大的问题就是,如何防止PTCA后的血栓形成?

过去可选的方法只有肝素、华法林、阿司匹林等药物,其抗栓效果欠佳,且会带来较高的出血风险,但除此以外并没有更好的方案。

现在回想起来,那个年代的医生很难啊,做完PTCA以后,都要保留动脉鞘至少24小时,因为害怕血管随时堵了。晚上回家也睡不安稳,就怕半夜突然有人来叫门,那肯定是患者出问题了,需要马上再进导管室做急诊介入手术。

但是,即使将动脉鞘保留24小时也有很多问题,例如持续肝素化会导致鞘周严重渗血。所以临床医生非常矛盾,没有一个很好的抗栓方案,抗栓充分了,患者可能会出血;抗栓不充分,患者血管就会堵住……

噻氯匹啶出现后,情况有所改观,但它却带来了血小板减少、白细胞减少等一系列副作用。

后来CURE研究证明,氯吡格雷+阿司匹林的抗栓效果优于单用阿司匹林,奠定了ACS双联抗血小板治疗(DAPT)的基础。然而,由于氯吡格雷起效相对较慢,且疗效存在个体差异性,依然有部分患者不能从中获益,术后还是会发生血栓事件……

我们所有临床医生都在期盼,如果能够出现一个对所有患者都有效,起效更快、抗栓更充分,但出血风险又小的药物,那该多好啊!

初识PLATO研究

无以言表的兴奋……

“当时听到研究结果,我们感觉非常兴奋。”

在临床医生们殷切的期盼中,PLATO研究公布了:新型抗血小板药物替格瑞洛,抗栓效果优于氯吡格雷,且未增加主要出血风险。

“这真是一个非常好的消息!”

兴奋过后,大家也开始研究,为什么替格瑞洛效果和安全性能够这么好?

原来,替格瑞洛在机制上就与其他抗血小板药物完全不同。它进入机体可以直接起效,不需要经过肝脏转化,效率一下就提高了,半小时就能达到氯吡格雷600mg负荷剂量下2~3小时后才能有的疗效。

这样的效率之下,我们再给急性期ST段抬高型心梗(STEMI)患者做介入治疗,时间上就可以完全吻合,能够充分地抗栓。

支架后再发心梗

新药救了他!

看到PLATO研究结果后,朱建华教授以及他的同事都期待着替格瑞洛能够早日进入临床,造福患者。

等了好久,终于盼来这个药。正好有一位中年患者,STEMI支架术后两三个月,突然再发心梗——造影结果显示原来支架里又有血栓形成。

这位患者已经接受过标准DAPT,出现这种状况,沿用原来的方案肯定是不行了。如果是过去没有替格瑞洛的情况下,这样的患者只能再加用一种抗血小板药或者抗凝药,进行三联治疗,但这样出血风险势必会大幅增加……

还好现在有了替格瑞洛!朱建华教授立刻拍板,换药!

换药后,患者恢复得很好,后来也没有再发生支架内血栓。

朱教授欣慰地说:“这位患者去年还来过科里复查,情况挺好的。”

TWILIGHT研究实锤:

高出血风险患者,双抗时程可以缩短!

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后患者的DAPT时程一直是临床上十分关心的问题。

过去我们一直强调,ACS患者无论是否做PCI,需进行DAPT至少12个月,所有指南都是这么规定的。实际上,临床发现12个月的DAPT对大多数患者可能比较合适,但对某些患者就有点长,而对另外一些患者可能又不够充分。

因此,对于ACS患者还需要仔细评估其缺血与出血的风险,再进行细分,个体化地决定DAPT时程。

今年正值PLATO研究发布10周年,又有一项研究为我们带来新的震撼。

刚公布的TWILIGHT研究发现,高危患者进行3个月DAPT后,改用替格瑞洛单药抗血小板治疗,能够在不增加缺血风险的情况下进一步降低出血风险。

我们医院也作为研究中心之一参与TWILIGHT研究,该研究恰好关注了双抗时程的问题,研究结果证实,对于高危患者,接受3个月DAPT后单用替格瑞洛,不仅能够明显降低出血风险,而且不增加缺血风险,保持较好的抗栓效果。这个结果也是相当使人振奋的。

朱建华教授认为,对于TWILIGHT定义的高危患者,临床面临较高出血风险患者时,可以考虑给予3个月的DAPT后改成替格瑞洛单抗治疗,在不明显增加缺血风险的前提下,去降低出血风险,安全性将大大提高。

朱教授还分享了一点心得:有些高缺血风险患者临床治疗过程中可能需要延长双抗治疗,这会带来出血风险增加的可能,因此一定要密切关注出血事件。

皮肤、黏膜等处的淤点、淤斑或牙龈出血,称为‘滋扰性出血’,其实都不需要停用双抗。

即使是一些需要门诊医疗干预的出血,如没有明显血红蛋白降低的上消化道出血等,也不应该立即停用双抗,需要积极查明原因、动态观察、针对性地治疗即可。千万不能看到一点出血,立马就停双抗,这对于病人来说是非常危险的。

专家简介

朱建华教授

浙江大学附属第一医院心血管教研室主任;浙江大学医学院心血管病教学委员会主任;国家临床重点专科(心血管病学)学科带头人;国家心血管病专家委员会第一届委员会委员;中国医师协会心血管病分会常委兼冠脉介入分会副主任委员;中华医学会心血管病分会专家委员,中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员;浙江省生物医学工程学会心脏学分会主任委员;浙江省医学会血栓与止血分会主任委员;浙江省医学会心血管病分会副主任委员兼青年委员会主任委员;美国心脏学会专家委员(FACC);欧洲心脏学会专家委员(FESC)。《中华心血管病杂志》等多本核心杂志编委;主要从事冠心病的机理研究和临床介入治疗。主持国家自然科学基金6项(其中重大项目1项,国际合作项目1项);浙江省科技重大项目1项,浙江省科技厅和浙江省卫生厅课题多项。近10年来在国内外发表学术论文150余篇(SCI收录80余篇);主编《现代缺血性心脏病学》、参编专著多部,获国家和省部级科技成果多项。