十年寒窗无人问，一举成名天下知。
2013年，柯P在TEDx上做了一场演讲，用《琵琶记》里的这句话，来形容一个传奇的医疗设备：叶克膜（ECMO）。
台大医院在1994年就引进了叶克膜，默默服役十几年，也没几个人知道。12年后，也就是2006年，一个邵晓玲事件，让叶克膜一夜之间红透了台湾。
中国大陆的情况也类似。大陆一些顶级医院也在10年前就引进了叶克膜，一直默默无闻不被人知，直到今年新冠重症患者的救治，才一夜之间红透大江南北。
回到2006年。
当时，原台中市长胡志强夫妇遭遇车祸，市长夫人邵晓玲伤势严重，左手臂开放性骨折、颅内出血，并且断了三根肋骨。
邵晓玲被火速送往柳营奇美医院抢救，马上接受了左臂截肢手术。但截肢手术后，不幸出现急性呼吸窘迫症，以及延迟性脾脏破裂。
命悬一线之际，柯P来了。柯文哲带领台大医院急救团队，为邵晓玲装上了叶克膜。
装上叶克膜之后的第二天，邵晓玲小便功能恢复。第三天，人有了反应。4天之后拿掉了叶克膜，脱离了险境。
当时，邵晓玲的整个急救过程被台湾媒体全程报道，台湾很多民众一夜之间都听说台大有一位“叶医生”，据说可以起死回生。
▲叶克膜示意图（图源：Texas Children’s Hospital）
叶克膜的学名叫体外膜肺氧合（ECMO），是一种生命支持设备。主要用于为重症心肺功能衰竭患者，提供持续的体外呼吸和循环。
要知道，叶克膜并不能治疗肺和心脏的疾病，它的作用只是暂时性地接管两个脏器的功能。以便脏器功能恢复，或者等待移植。
叶克膜的原理说起来非常简单，你一分钟就可以看懂。
叶克膜利用离心泵将血液从人体血管中抽出，经过膜肺氧合器，让血液中富含氧气，之后再送回血管。
▲图源：wiki
这个过程中膜肺氧合器承担了肺脏的工作，而泵充当了心脏的泵血功能。当然，这个过程中，血液还需要加温和过滤。
叶克膜有两种工作模式，分别是VA和VV。理解起来也不难。
VA模式就是把血液从静脉血管中抽出，经过氧合之后送回到动脉血管中。这种模式下，叶克膜是即做心又当肺。
而VV模式呢，则是把血液从静脉中抽出，通过氧合之后再送回到静脉。这种情况下，叶克膜只承担肺的功能，心脏还是需要承担向全身泵血的工作。
▲叶克膜两种模式示意图【10】
在为婴幼儿安装叶克膜的时候，一般会在颈部血管进行插管，而对于成年人来说，一般会在腹股沟处插管。如果是开胸手术之后使用，那么一般会从手术切口处引出。当然，在极端特殊的情况下，也需要非常惨烈的开胸插管。
台湾就曾发生过这么一个案例。
2005年，经常给周杰伦伴舞的姑娘小薇，因为爆发性心肌炎被送入国泰医院急诊。国泰医院一顿儿抢救之后，发现形势不妙，又一路CPR转到了台大医院。
整个抢救期间进行了长达280分钟的CPR，创下了当时世界上CPR时间最久的成功救治记录。
▲小薇带着叶克膜，睁眼看着自己拉平的心电图（图源：TEDxTaipei 2013）
到了台大医院，医生切开小薇的腹股沟，准备插管上叶克膜，但是发现股静脉根本插不进去。因为在280分钟的抢救时间里，医生给小薇用了100多支强心剂，股动脉和股静脉已经收缩到比铅笔还细。
情况实在太棘手了，但是救人要紧。后来医生只好劈骨开胸，从接近心脏处插管。
在用上叶克膜9天之后，小薇等到了心脏和肾脏的供体，成功地做了移植手术。出院后不到一个月又重新站上了舞台。堪称现代医学的奇迹。
看了叶克膜创造的这些奇迹之后。你大概会问：叶克膜真的是救命神器吗？
只从成功案例上找答案，肯定不行，容易陷入幸存者偏差。这时候就需要拿出一把现代医学的利器：随机对照试验。
在叶克膜的发展史上，有一个人非常重要，他也被称为叶克膜之父。
这个人就是美国医生Robert Bartlett。从上个世纪60年代开始，Bartlett就投身于叶克膜的研究。
1976年，Bartlett报告了世界上第一例被叶克膜救活的婴儿。这个婴儿因为胎粪吸入综合征，肺部严重受损，无计可施，只能把叶克膜当成最后一根稻草。
三天之后，小婴儿脱离了危险。
▲叶克膜之父Robert Bartlett（图源：密歇根大学）
这个案例给了大家极大的信心，叶克膜在新生儿救治领域大展身手。
结果是，在过去的30年里，叶克膜已经成为婴幼儿严重呼吸衰竭、以及先天性心脏修复术后生命支持的标准护理。
虽然叶克膜在婴幼儿救治领域获得了极大的成功，但是在成人身上，情况就变得极为复杂了。
1979年，顶级期刊JAMA上发表了一篇论文，给叶克膜浇了一盆冷水。九个医疗中心合作开展了一项前瞻性随机研究，入组了90名患者。目的是评估叶克膜在治疗严重呼吸衰竭方面，是否比常规机械通气效果更优【1】。
但结论是，叶克膜和常规机械通气相比，不会提高患者的生存率。
▲叶克膜两种模式示意图【10】
1994年，又有一项随机对照临床试验结果发布。试验一共入组了40名患者，结果显示，叶克膜组和常规机械通气组相比，患者生存无差异【2】。
又栽了。
虽然这两项研究给叶克膜在成人中的应用蒙上了两层阴影，但是并没有彻底蒙死。因为叶克膜技术一直在进步，医生在重症治疗领域的经验也一直在增加。
之后，有不少观察性试验显示，患有严重呼吸衰竭的患者，未使用叶克膜的存活率为18–44％，而使用叶克膜的存活率高达66％【3】。大家的精神头儿又上来了。
真正的翻盘发生在2009年。
这一年，对叶克膜应用至关重要的CESAR研究登上了顶级期刊《柳叶刀》。试验入组了180名急性呼吸窘迫综合征的患者。
研究表明，叶克膜组6个月内存活且能生活自理者占63%，比传统治疗组高出16个百分点【4】。叶克膜对于成人急性呼吸窘迫综合征的治疗价值，终于被随机对照临床试验验证。
▲论文首页
2011年，又一喜讯传来。顶级期刊JAMA上发表的一项研究显示，在救治2009年重症甲流患者中，叶克膜组的死亡率为23.7%，而非叶克膜组则高达52.5%【5】。
广为流传的叶克膜奇迹，再加上两篇顶级期刊的阳性数据，叶克膜是不是就可以成为急性呼吸窘迫综合征救治的标配了呢？
答案是否定的。原因呢，比较让人头大，概括成一个字就是：贵。
其实单看设备价格，叶克膜在医疗器械里不算贵，顶多是中游水平。国内引进的叶克膜价格多在100万~350万之间。叶克膜真正金贵的地方，在于耗材和人力。
德国德中医学会中国项目部主任刘洋介绍，叶克膜开机耗材套包平均5万元，加上ICU每天超过1万元的治疗费，患者使用叶克膜两周就需要花费20万元【6】。
▲这时候知道自己没钱了（图源：Pixabay）
而在美国，叶克膜的使用更是贵到离谱。根据AHRQ的数据，2014年美国叶克膜的中位使用费用为550,000美元。
美国媒体报道的一个案例显示，一家医院对一名19岁的急性呼吸窘迫综合征患者进行了60天的叶克膜住院治疗，最终账单为420万美元。
挪威奥斯陆大学医院做过一项研究，分析了该院14名患者使用叶克膜的费用【7】。
数据显示，叶克膜平均持续时间为9.5天，平均成本为73122美元，患者的住院总成本为213246美元。平均而言，住院总费用的82％与医务人员成本有关。可见人力之贵。
那么为什么叶克膜使用过程中，医护成本如此之高呢？原因很简单：就是叶克膜对医生的要求太高了。使用叶克膜就像是在走钢丝，一不小心就会万劫不复。
《武汉晚报》不久前报告过一个案例，同济光谷院区ICU病房里的一位新冠重症病人，在植入叶克膜之后，各项指标一直稳定。可就在准备撤机前一晚，出现凝血障碍。
同济医院心内科副主任医师周宁就用一句话形容当时的情况：“想死的心都有”。
▲应用叶克膜之前需要大量培训（图源：wiki）
上了叶克膜的病人，随时都有可能发生各种并发症，这就需要医护人员24小时密切监护。一项荟萃研究分析了1763例患者在使用叶克膜过程中出现的各种并发症比例【8】。
研究显示：经过30天的中位随访，使用叶克膜患者总体死亡率为54％，其中45％的致命事件发生在ECMO期间。由此可以看出护理难度之大。
与叶克膜相关的最常见并发症有以下这些：肾衰竭（52％），细菌性肺炎（33％），出血（33％），膜肺氧合器功能障碍（29％），败血症（26％） ，溶血（18％），肝功能不全（16％），腿部缺血（10％），静脉血栓形成（10％），中枢神经系统并发症（8％），胃肠道出血（7％），吸入性肺炎（5％） ，以及弥散性血管内凝血（5％）。
看这些并发症，每一项都让人心惊胆战。奇高的治疗费用，巨大的治疗风险，让也叶克膜的使用目前仍然局限在部分顶级医院。中国目前叶克膜保有量在400多台，但开机率并不高。而在美国，目前叶克膜中心也没有超过200家。
▲美国叶克膜中心数据（图源：Extracorporeal Life Support Organization）
围绕叶克膜有很多传奇，也有很多揪心时刻。
柯文哲分享过一个案例。一位台湾中年男性因为蛀牙导致心脏感染，医生开胸之后发现炎症面积是在是太大了，剪剪剪之后，发现心脏就剪没了。
怎么办，接上叶克膜。于是，这位男子就在没心脏的情况下，活了16天，最终等到了心脏供体，成功移植。
在这个案例中，叶克膜成了生命的桥梁，硬是从死神手里夺回来16天。
▲真的就没有心脏了
但是在有些情况下，叶克膜也不知道会把生命带向哪里。
《柳叶刀》子刊就曾经刊登过一个非常揪心的案例【9】。一个17岁的男孩来到波士顿儿童医院的重症监护病房。
这个男孩此前因囊性纤维化进行过一次肺移植，但后来因为各种原因再次陷入终末期呼吸衰竭。挽救生命的唯一方法就是再移植一个新肺。在等待移植的过程中，叶克膜成了一座神奇的桥梁。
这个男孩儿在叶克膜的帮助下，过得非常不错。他甚至可以发短信，写作业。但是在重症监护病房住了两个月后，他被诊断出患有无法治愈的癌症，移植这条路算是被堵死了。
这个时候，家人和医生都陷入了巨大的矛盾和痛苦中。
叶克膜要不要摘？摘了，男孩立刻就会死掉，而他现在明明活得还不错。但是不摘呢？所有人都知道，死亡早晚都会来临，不会再有任何奇迹。
在经过非常痛苦的讨论之后，医生设计了一个替代方案：叶克膜的膜肺氧合器一般需要每周或者每两周更换一次，而在这种情况下，他们决定不再更换膜肺氧合器。大约一周之后，氧合器逐渐失效，男孩儿就此永远闭上了眼睛。
这是多么艰难的一个选择啊。
▲生命有多美，就有多脆弱
生命有时候是非常强悍的，就像前文我们提到的姑娘小薇。跑赢了280分钟的CPR，跑赢了开胸插管，跑赢了器官移植。
生命有时候也是非常脆弱的，就像这个男孩儿，即便是有全世界最好的医生，最高端的设备，也仍然需要面对必然的死亡。
但生命最终还是脆弱的。在心脏移植成功11年后，小薇因为供体排异反应，需要二度换心，台大医院再次给她装上叶克膜。但是这次小薇没能再跑赢，最终因为多器官衰竭在台大医院病逝。
只能说，浮生一梦多坎坷，此生别用叶克膜。
参考文献：
【1】Zapol W, Snider M, Hill J, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure: a randomized prospective study. JAMA 1979; 242: 2193–96.
【2】Morris A, Walllace C, Menlove R, et al. Randomized clinical trial of pressure controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care 1994;149: 295–305.
【3】Peek GJ, Moore HM, Moore N, Sosnowski AW, Firmin RK. Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure. Chest 1997; 112: 759–64.
【4】Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; published online Sept 16. DOI:10.1016/S0140-6736(09)61069-2.
【5】Noah M A, Peek G J, Finney S J, et al. Referral to an Extracorporeal Membrane Oxygenation Center and Mortality Among Patients With Severe 2009 Influenza A(H1N1)[J]. JAMA, 2011, 306(15): 1659-1668.
【6】http://www.xinhuanet.com/tech/2020-04/02/c_1125806042.htm
【7】Vinod Mishra, Jan L. Svennevig, Jan F. Bugge, Sølvi Andresen, Agnete Mathisen, Harald Karlsen, Ishtiaq Khushi, Terje P. Hagen, Cost of extracorporeal membrane oxygenation: evidence from the Rikshospitalet University Hospital, Oslo, Norway, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 37, Issue 2, February 2010, Pages 339–342.
【8】Zangrillo A, Landoni G, Biondi-Zoccai G, et al. A meta-analysis of complications and mortality of extracorporeal membrane oxygenation[J]. Critical Care and Resuscitation, 2013, 15(3): 172.
【9】Truog R D, Thiagarajan R R, Harrison C H, et al. Ethical dilemmas with the use of ECMO as a bridge to transplantation[J]. The Lancet Respiratory Medicine, 2015, 3(8): 597-598.
【10】Brodie D, Bacchetta M. Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults[J]. The New England Journal of Medicine, 2011, 365(20): 1905-1914.