作者：李化成
来源：《历史研究》2020年第2期
编者按：疾病史是历史研究的重要内容之一。流行性传染病（瘟疫）的防控和治疗，是世界各国都必须面对的重要问题，全面反映一国政府的治理能力。2019新型冠状病毒肺炎疫情引发的全球性公共卫生危机，既是对当代世界各国政府治理能力的一次大考，也是人类需要共同面对的一次前所未有的挑战。为此，编辑部邀请三位学者分别从中国古代史、中国近现代史和世界史角度围绕“国家治理视域下的疾疫与医疗”展开讨论，以期察古鉴今、述往思来。
1347—1352年，被称为黑死病的鼠疫肆虐西欧，造成人口锐减约三分之一；1361年和1369—1371年，又有两次普遍性的鼠疫暴发，分别夺走了20%和10%—15%的人口。地区性的暴发更是不计其数。对于14世纪的这一重大疫情，学术界进行了大量的研究。然而，这些研究主要围绕黑死病的发生、肆虐和影响等问题展开，对于疫情防控的问题论述相对较少，且多聚焦于某一层面。本文拟在前人研究基础上，从知识、机制与社会三个层面对当时的疫情防控问题进行综合探究。
一、知 识
防控瘟疫，首先需要对其作出医学的认识。以往学者往往对当时的医学反应评价过低，但事实并非如此。黑死病期间及疫情之后，时人留下了大量有关瘟疫的描述，特别是出现了一批面向公众的瘟疫防治手册。依据这些资料，坎贝尔、法布瑞等学者从病因、预防和治疗等方面，对当时的瘟疫医学认知进行了研究。法布瑞的梳理最为系统。据她总结，当时人认为导致瘟疫的原因可分为两种，一是“普遍的和遥远的原因”，二是“特殊的或近的原因”。前者主要指超人力的“自然或超自然动因”，特别是天体运行，以及地震、暴雨等；后者则指“导致疾病进入人体的个人或环境因素”，主要是腐坏的空气。就预防来说，对空气的净化颇受关注，此外还有适度运动、注意新陈代谢及保持心情愉悦等。就治疗手段而言，则有放血、用药和针对性的食疗等。
虽然这些瘟疫防治手册的应用性较强，却也代表了当时医学界的最高水准和普遍认识。如当时欧洲最权威的医学家、亲历了黑死病的教皇御医肖利克在其外科学著作中对这场瘟疫作出了如下描述：
这一死亡的原因是双重的：一种是积极的和普遍的，一种是消极的和特殊的。积极的、普遍的原因是三个天体的一次重要连接的排列，这三个天体是土星、木星和火星，发生在1345年5月24日，（连接位置）是水瓶座第十四度。……它对空气和其他元素的影响如此之大，如磁石吸铁，它移动了粘稠的、热的有毒体液，并且将它们在体内聚在一起，在那里形成了肿胀……开始持续的发烧和呕血……
肖利克还提出了一系列的医治方案，如“放血，排空，（服用）糖膏剂和强心糖浆”，以及用特定的外科方法处理肿胀等。不过，在链霉素等药物发明之前，对于鼠疫并无特效的治疗方式，故黑死病的死亡率极高。应对一场瘟疫，能否迅速找到有效的治疗方法固然重要，但对于公众来说，更重要的是能否充分认识到传染性，并提供有效的预防建议。肖利克指出，“死亡传播得如此之快……不仅危及与病人邻近的人，就连相互注视也能传播。”
法布瑞则对不同医家的学说进行了归纳：雅科迈认为腐坏的空气被吸入人体，造成器官的损害，致人患病。戈恩提勒则指出，病人呼出的气体带有致病的“种子”。瓦勒斯库斯又强调，病人呼出的气体会污染空气。了解了疫病传播的途径，相关的预防措施就呼之欲出。通过整理瘟疫手册的建议，法布瑞指出，当时人们认为瘟疫的近因是空气的腐坏，所以要预防瘟疫，就要避免吸入腐坏的空气；因此首要的预防方式便是远离疫区；即便无法逃离，也要保持居所的空气流动和洁净，远离腌臜之地。这就为隔离和保持环境卫生等措施提供了医学根据。法布瑞认为，“瘟疫作品……证明了关于疾病传染的复杂理论。它们推进了合理的预防疾病传播模式的发展，并且有助于建立有效的公共健康机制，诸如隔离和检疫，改善私人和公共卫生，以及控制高风险行为等”。而这些正是14世纪西欧疫情防控机制的主要内容。
二、机 制
如上所述，一旦认识到瘟疫的传染性和传染特点，便可采取相应的举措加以干预。卡斯蒂廖尼指出，“这些知识很快就发展出了一种认识，即社会的保障是很有必要的”。他所谓的保障就是疫情防控的各种举措。霍罗克斯也认为“对传染性的认可最能推动公众努力控制瘟疫”，并对这些举措进行了分类，如卫生立法、隔离、驱逐和逃离等。不过，他们对防疫举措的介绍甚少涉及具体地区，且与其他时代的相关机制糅杂在一起。但也有例外，坎贝尔从黑死病对公共卫生影响的角度，主要对意大利及周边的防疫举措进行了专门论述，特别是分析了皮斯托亚防疫法令在不同时期的变化问题。格尔纳也对皮斯托亚的防疫举措进行了研究，但他并不认为黑死病的影响如此重要，而是认为这些举措是长期积累的结果。我们可以进一步依据疫情防控的规律来认识这一点。
时人认为，对于一场缺乏有效治疗办法的瘟疫来说，最好的应对办法就是远离疾病，以防传染。特定地区最常采用的方法是拒绝外人进入。如在英国，据牛津修士巴克尔记载，听闻瘟疫在周边流传，格洛斯特人异常恐慌，他们“相信那些在尸体中活下来的人的呼吸是传染性的”，故而对那些来自布里斯托尔的人关上了大门。更多的例子出现在意大利，据薄伽丘记载，佛罗伦萨“拒绝所有染病的人进入”。威尼斯、卢卡、卡塔尼亚和皮斯托亚等城市亦有此举；并且，皮斯托亚还要求，本城人也不得前往疫区，否则将处以与前一种情况同样的重罚。当疫病在本地发生后，加强隔离是非常重要的。如在威尼斯，卡斯蒂廖尼指出，“病人被放在城外特定的地方隔离，并且所有知晓病例的人都需要报告。”而在米兰，据说在限制外人入内的同时，还把染病家庭的房屋出口全部封死，而不管他们的死活，后来这竟然成为一种普遍做法。
防治瘟疫还需清洁环境，控制腐坏之气的传播。现存文献主要是围绕城市展开的。如1349年，英国国王爱德华三世要求伦敦市长采取措施净街去臭。1351 年法国通过的劳工法令也专门强调，在巴黎，禁止放任猪在街道游荡。在佛罗伦萨，新颁法令禁止居民向河中丢弃粪便，临街住户还须保持周边街道清洁，也不允许用公共喷泉清洗患病猫狗之类，屠宰行等“高污染行业”更被严禁随意丢弃废物。在皮斯托亚1348年5月2日颁布的防疫法令中，将近一半的条款都与屠宰业有关，对宰杀和售卖的时间、地点、种类和方式等都作出规定，并特别要求售卖的地方不可有烂泥或粪便。对涉及屠宰业的行业，也作出了若干规定，比如“为避免臭味和腐烂对人造成伤害，不能在皮斯托亚的城墙以内鞣制皮革”。
大量的死者使得收埋问题变得严峻，若抛尸街头，既不符合伦理道德，更会加剧瘟疫传播。于是各地都努力寻找土地开挖墓坑。如在阿维尼翁，“至少一半的人死去了……所以教皇在奇迹圣母院买了一块地，并祝圣为墓地。至3月14日有11000人埋入这里”。在佛罗伦萨，尸体被“一层一层”地放进墓坑中，“每一层盖上一点土”，“就像堆放在船舱中的货物一样”。实际上，尽管是应急之需，很多地方也并非草草了事，而是对埋葬时间、地点、墓坑规制等多有要求。如图尔奈市颁布条令规定，感染瘟疫的死者要被立刻掘墓埋葬。“墓坑要有6英尺深，棺材不能堆放，并且每个堂区都要留三个墓坑备用。”葬礼从简，并且“离开教堂后，哀悼者不得在死者家中聚集”。皮斯托亚更是做出了事无巨细的规定，并特别指出目的之一是“以免恶臭泄露”。为避免传播疾病，不少地区要求墓地必须设在城外。如在奥地利的纽伯格，“因为恶臭和恐怖，尸体不得被埋葬在教堂墓地中，而是……运到城外，放入‘上帝之地’的公共墓地中。”
由于黑死病的强传染性和高死亡率，我们很难对这些举措的实际效果作出准确测评。但总体来说，尽管遭受重大打击，但西欧社会并未瘫痪，并且在一些地方，这些措施的确减缓了瘟疫的肆虐。本尼迪克托指出，在米兰，“这种快速、有力的反应一定会（发生作用），它阻止了黑死病从地方性流行发展为大流行”。在西班牙的阿尔梅里亚，黑死病的蔓延在早期受到了抑制，有学者认为这要“归功于控制瘟疫的积极的预防措施”。这些措施在黑死病以后的继发瘟疫中得到了延续和发展，这或许可以映照出当时人们对其有效性的某种认可，比如原来简单的隔离、拒绝外人入城等方式后来逐渐升级为病例检测、驱逐、隔离以及检疫程序。这种延续和发展，也最终使得疫情防控举措逐渐成长为一整套疫情防控机制。
三、社 会
防控举措的实施和效果的初显，与社会的整体发展水平密切相关。由于上述防控行为在意大利北部体现得尤为明显，我们可以意大利为例稍加阐述。在意大利，贸易带来的巨大财富刺激了城市的政治变革，巩固或推动了各城市的共和体制或带有共和性质的僭主政治，进一步提升了管理机构的行政效率。如在佛罗伦萨，据谢维尔的研究，在经济上，黑死病暴发前的岁入达到了惊人的30万金弗罗林，当时的编年史家维拉尼称这“对一个王国来说也是一笔巨大的收入”；在政治上，则建立了以首长团（priors）领衔的共和政体。本尼迪克托指出，由于这种较高的治理水平，“北意大利……可以在面对黑死病这样如此独特的灾难时展现出不同的亮点”。这在应急委员会的成立上得到显著体现。坎贝尔在论述防疫举措前专门介绍了这方面情况：在威尼斯，“选出了一个三人委员会为公共安全出谋划策”；而佛罗伦萨则从“最贤明和有声望的市民中”选出一个八人委员会，这被认为是“第一个公共卫生机构”；皮斯托亚防疫法令的制定团队也是由城市管理者负责组建的。实际上，尽管这些委员会是应急成立的，但并不缺乏相关经验。法布瑞指出，在佛罗伦萨、米兰、博洛尼亚等地，卫生立法机构或公共医疗政策早在13世纪就存在了。格尔纳指出，皮斯托亚城的防疫举措，植根于疫前城市化发展中系统而持续的公共卫生建设。所以，应对疫情的专门委员会相当尊重医学专业人士的意见，做到了“科学防疫”。在佛罗伦萨，城市管理者委派医生研究疾病，提供相关咨询建议；而佩鲁贾市政当局则听取了著名医学家戈恩提勒的建议；拉古萨也采取了类似做法。
不过，我们也要看到，在黑死病期间，疫情防控举措和机制所发挥的作用是有限的。坎贝尔指出，皮斯托亚5月2日做出限制人们来往疫区的规定，到5月23日就被废除了，这表明这些规定未能发挥应有的作用；关于葬礼的相关规定也是如此。所以，即便在防疫机制运转较好的意大利，死亡率依然很高。本尼迪克托通过对托斯卡纳和另外两地的估算，得出死亡率为50%—60%的惊人结论。其中佛罗伦萨城的死亡率达到60%。在英国的格洛斯特，保守估计死亡率至少在1/3以上。个中原因，依然需要从社会中去找。
首先，有限的经济资源不足以支撑各地推行有效的防疫机制。防疫机制得以有效推行，以足够的物资保障和社会稳定为基础。总体来看，14世纪的西欧并不具备这样的条件，甚至还处于经济停滞的困境中。这种停滞的一个显著的体现就是“高昂的食物价格和频繁的饥荒”。在疫情防控中，不少城市拒绝外人进入，但这一点实际上很难做到，因为城市不能实现自给，要从农村获得粮食。如在13世纪的伦敦及其周边，有5个大的谷物市场，专供该城的粮食需求。格洛斯特也存在类似情况。意大利的城市更是如此。根据谢维尔的论述，黑死病前，佛罗伦萨的粮食供给无法自给，周边乡村也无法向其供给足够的小麦。所以佛罗伦萨只能向更远的地方寻求供给。但这更加削弱了该城的防疫效果和自持力。黑死病之前，三年一缺十年一荒的情况时有发生。这就使得长时间的封城几乎是不可能做到的事情。
其次，分散而混乱的政治架构阻碍了防疫机制的设计和推行。意大利城市共和国的政治体制是其可以采取较为有效防疫举措的重要条件，但西欧其他国家并不具备这样的条件。一方面，在封建政治形态中，权力相对分散，无力实施整体性治理；另一方面，封建君主或贵族专注私利，经常引发战乱和各种纷争，这使得防疫问题雪上加霜。以法国为例，外战失利和内部纷争使其政局和社会陷入混乱之中。所以，黑死病对于法国是雪上加霜，“让一种已经令人绝望的境况变得更糟”。即便是在意大利，各地的防疫举措基本是各自为战，缺乏整体意识；当本城“失守”之后，外逃人群必然导致瘟疫的进一步扩散。
此外，特定的社会文化和习俗对防疫机制的运转也存在着影响。前述皮斯托亚葬礼规定的遭遇即体现了这一点。在中世纪的西欧，葬礼等仪式的举办是各种社会关系的凝结和体现，而疾病也由此传播开来。“只有当（疫病）传播动力的社会因素至少被粗浅地认识到，并且这套特殊的社会价值开始瓦解，瘟疫才可以被预防。”而其他不恰当的宗教聚集行为也会成为瘟疫肆虐的帮凶。
如上所述，在以空气传染为核心理论的医学知识指引下，西欧社会出现了一系列的防疫举措和机制，并取得了一定的效果，这与黑死病暴发前的社会发展关系密切。但社会发展水平的局限，也制约了防疫机制的运转。只有实现了知识、机制与社会不断更新、发展与融合，才能建立起真正高效的重大疫情防控体系。
（作者系陕西师范大学历史文化学院教授）
（责任编辑：窦兆锐）