医保基金可能在2026年首次出现缺口,我们普通人怎么办?

截至 2011 年底,三明市城镇职工基本医疗保险基金亏损 2.1 亿元,经常拖欠医院医药费,市财政无能为力。第二年,由当时的副市长詹积富牵头,正式启动医改。

健哥:

前几天看到东北可能要全面放开生育的新闻,同时读到一个数据,2020年中国新出生人口只有1003.5万,是1949年以来最低,比1961年吃不饱饭的时期还低。

不知别人怎么想,我首先想的是,新出生人口这么少,而老年人口越来越多,过些年我们的医保基金还够用吗?作为普通人,我们能做点什么?

不知道是不是在忧天的杞人

杞人你好。

你不是在忧天,医保基金不够用这事儿,有的城市已经发生了,并且影响了正在推进中的医改。

而全国性的缺口,也将在可见的未来出现。健哥一位在社科院做学术研究的朋友,去年受政府委托作了一项研究。据她测算,2026年全国医保基金的当年结存将首次出现缺口,2034年累计结存将变为负数。

接着讲下去之前,先插个较真的话。东北试点这事儿,国家卫健委回应了,说对放开全面生育政策的猜测,并不是他们的本意,还需要深入论证研究。

新生儿那个数据,我也看到了,这是公安局的登记数字,并不是说新生儿只有这些,估计2020年全国新出生人口在1200万-1300万之间,比1961年还是要稍微高一点的。

当然,这不影响你在提问中对趋势的判断,我们接着说吧。

1

医保和养家一样,花钱容易攒钱难

就在上周六,国家医保局官方披露,2020年全国医保基金收入2.4万亿,支出2.1万亿,当年结存2700亿左右,累计结存首次超过3万亿元。

这个数字看上去很多,但就像我们自己对攒钱和花钱的亲身感受一样,钱一点一点攒起来很难,花出去的时候却是唰唰的。

我们看一下社科院那位朋友测算的趋势图。

△截图来自论文《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》。

可以很明显看出,未来医保基金收入和支出都在持续上升,但支出上升更快。到2026年,收入线和支出线产生交叉

就是说从这个点以后,每年的收入将低于支出。而后,收入和支出的差额越来越大,将一点点吃掉之前累积结存的基金余额。到2034年,累积结存降到0以下。2035年,这个缺口接近1万亿元

医保基金大致可分为城镇职工、城乡居民两大块。其中,城乡居民的医保基金出现缺口的时间会更早。就在今年,2021年,当年结存就是负的。而到后年,累计结存也将变为负数。

其实往前看2019年的数据,当年收入8451亿元,支出8128亿元,当期结存只有323亿元,这个趋势已经很明显了。

城镇职工的医保基金相对好点,但也将在2030年左右首次出现当年的缺口,而累计结存则将在2039年左右变为负数。

任何预测模型,都建立在一定的假设基础上,考虑多种因素后以一个公式计算出来。具体公式太复杂,我就不放到这里来了。

作者的测算,依据的是2019年的医保基金缴交情况,并考虑了未来人口规模和结构、人口健康趋势和就医需求、工资水平、参保负担结构变化等;各个数值包括了缴费人数、缴费比例、居民收入、财政补贴金额和各年龄段的就诊率、住院率、次均费用等等。

一句话,上面的测算与预估是建立在很扎实的数据基础上的,如果没有大的变化,比如提升缴交比例等,医保基金的收支大盘基本会是上面这个趋势。

2

老龄少子,不可调和的矛盾

在一个老龄少子的社会,医保基金必然走向赤字。这事儿也没有什么太高深的道理,核心就是你说的,老龄化来临,医疗开支大了,同时年轻人比例降低,缴纳医保的人数少了。

今年还是一个特殊的年份,中国65岁以上老年人口占比将超过14%。按国际标准,这是从老龄社会进入深度老龄社会的标志

之后,我国65岁以上老年人口比重将进一步增长到2025年的15%、2030年的19%和2035年的23%。超过21%时,将被称为超级老龄社会。

△截图来自论文《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》。

老龄化是人类进化之果,但也带来更多的疾病与风险,意味着更多的医疗费用。

△65岁以上的老人医疗费用攀升。

另一方面,从1990年左右开始,新出生人口的数量在逐渐下降。2016年因为放开二胎有所回升,但第二年开始,再次加速度下降。

放开二胎起到一定的缓解作用,但在高房价、高教育成本、女性兼顾工作和家庭的压力等等因素影响下,无法阻挡生育率的持续下降。

社科院那位朋友在论文中还提到一个因素要考虑,发达国家进入老龄社会时,人均GDP通常会达到1万美元;进入深度老龄社会时,人均GDP平均在2万美元;进入超级老龄社会(主要指德国、日本)时的人均GDP通常达到4万美元。

而中国在2000年进入老龄社会时的人均GDP只有800美元,预计今年进入深度老龄社会时,人均GDP水平会略多于1万美元。

这意味着中国医保将面临着更大的挑战与压力。

怎么办呢?

3

医保基金赤字后,这个城市的改革影响全国

杞人,你关注医疗的问题,想必知道三明这个城市。2012年开始的三明医改,从地方实践上升到顶层设计,对我们当前的医保政策有着非常重要的影响,从而也影响着我们每个人。

而三明医改的一个重要动因,正是医保基金赤字。

截至 2011 年底,三明市城镇职工基本医疗保险基金亏损 2.1 亿元,经常拖欠医院医药费,市财政无能为力。第二年,由当时的副市长詹积富牵头,正式启动医改。

△图片来自视觉中国。

詹积富做的第一件事,是要权,他向市委书记提出要求:“一、不要让我管农业农村,我集中精力抓医改;二,医疗、医保、医药、人社和卫生等跟医改有关的部门,都要由我一个人来分管……”

詹积富把三明市各相关部门的职能整合在一起,成立了中国最早的地级市的医保局。

具体操作上,詹积富先拿药品回扣开刀,并通过联合限价采购,解决药价虚高的问题,减少医保基金的浪费。

改革之后,三明全市的药费在两年内从9亿直接下降到5.67亿;而三明城镇职工医保基金由2.1 亿元的赤字扭转为2015年1.3亿元的盈余。

后来,2018年国家医保局的成立,以及之后的一系列举措,例如带量采购、医疗反腐、打击骗保等等,都可以看到对三明经验的借鉴。

这个经验一言以蔽之就是:节流——减少医保基金的支出。

不过,节流一开始发生作用,当水分被逐渐挤出后,效果会逐渐下降。

还有像打击骗保这样的措施,2020年共追回223亿元,和全年2万亿的支出相比,杯水车薪。

那么,有什么开源的办法吗?

4

开源之道:全面二胎、延迟退休、个账改革……

开源有很多种方式。

比如增加收入来源,中国台湾地区的健保,收入除了正常缴费之外,还有彩票收入和一部分的烟草专卖收入。

提高缴费比例也是常用的方式,同样以台湾健保为例,2002到2009年缴费比例是4.55%,2010年出现财务危机,上调至5.17%。危机解除后,为刺激经济、减轻企业和民众负担,2013年下调至4.91%,2016年再下调至4.69%。不过,费率下调后,又面临新的危机。

△在2016年调降保费后,台湾健保又再度出现赤字,2018年就亏损233亿新台币。

再比如德国,健哥看到贝塔斯曼基金会的研究说,德国法定健康保险基金目前依然有数十亿欧元的盈余,但如果政策不变,到2040年将形成近500亿欧元的赤字。只有将缴费率从目前的14.6%逐渐提高到16.9%,才能为未来支出提供足够的资金。

而在中国,目前讨论比较多的是三种办法:全面二胎、延迟退休和个账改革

全面二胎已经在执行,目前来看,对缓解生育率降低起到了一定的作用,但不能改变根本性的趋势。

已经有研究者提出应该推出鼓励生育政策了,例如人口学者、携程创始人梁建章在评论你提到的东北全面放开生育的新闻时说,仅仅全面放开生育并不能有效地提高生育率,还需要出台大力鼓励生育的政策。建议给多孩家庭支付大约每个孩子每年1万元左右的育儿补贴,对多孩家庭买房直接降价等。

当然,这是一家之言,距离成为政策还有很大的距离。

健哥看到的另一篇论文,测算了全面二胎对城镇职工医保基金的影响,结论是不能延缓赤字出现时间,但是能够减少赤字金额。这篇论文预测出现赤字的时间,比社科院那位朋友的预测还要早3年。

这篇论文同时测算了延迟退休和个账改革的影响。延迟退休可以将城镇职工医保基金当期赤字的时间推迟6年,累计赤字的时间推迟8-12年。

而个账改革,就是将原本划入医保个人账户的资金,调整一部分到统筹账户。去年政府发布征求意见稿时,引起了不少的争议。

论文认为,这项政策也能推迟医保基金出现赤字的时间。据健哥所知,当前有的城市统筹基金出现缺口时,就是从个人账户先借支的。

这篇论文的结论,是单独的全面二胎、延迟退休和个账改革,都解决不了医保基金的赤字问题,只有三项同时进行,才有可能在2070年之前不出现累计赤字。

当然,健哥提到的这两篇论文的测算模型,都建立在一定的假设基础上。而未来,充满了不确定性,假设可能会出错。所以,这些论文提供的是一种可能性和思考问题的方式。

5

普通人如何面对未来的不确定性?

说到这儿,杞人忧天的事儿聊得差不多了。忧是可以的,但忧过之后,还得面对现实,健哥想再和你探讨一下我们普通人怎么办。

整体上,在大趋势中个体能发挥的作用很有限。老龄化是世界性的难题,而医保基金赤字的问题,刚才也说了很多种可能的解决方案,世界各地也都已经有一些探索。

社科院的朋友和健哥闲聊时说,现在还没有到非常严重的地步,但对于风险的预判,会影响当前的改革,保基本、积极控费仍将是未来的基调。

普通人能做的,一方面是积极参加社会医保。2018年,城乡居民医保个人缴费金额从180元上调至220元,结果2019年参保人数就下降268万人,同比降低0.3%。

△图片来自视觉中国。

健哥的朋友在调研时发现有些居民不再续保,感到很可惜,因为加入医保既是维护基金安全、参与互助和共济,更重要的是对自己和家人的保护。社会医保不能拒保,这是所有商业保险都不能比的。

另一方面,有能力的情况下,可以买一点商业医疗保险,这样才能够得到更全面的保障。

这也非常符合中央改革的方向。去年3月,曾发布了一个中央级的文件——《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出要建立“以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。

好了,就这样,祝你快乐。

本文作者

王吉陆 刘可