50万意外险不赔猝死,法院:你既不配合举证,保险举证又不认,怎么判?

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这是“保险纠纷谁有理”系列第24个案例推送,关注我们后,可以阅读其他案例。

各位粉丝,作者决定变一种写作方式,让但阅读更加有趣,把各种和保险有关的常识、法律法规都穿插在内容中间,在加上一些带有段子性的语言把枯燥的内容变得有趣。大家可以尝试阅读本文,看看能否在读完之后有很多收获?同时在评论区反馈给我们,在后续案例推送中加以改正。

刷到一个和“工伤”有关的新闻,大意是某人下班后在单位食堂吃完饭后洗碗时“猝死”,家属和单位就因是不是“工伤”打了两场官司,遗憾的是法院判决不满足“工伤”的定义。

前面的新闻刷完,就被软件“智能推荐”了另外一个“猝死”相关的新闻:2021年4月1日安徽一位年仅35岁的公安民警,因劳累过度休息不足导致心源性猝死。太年轻了,要12月份才满35岁,真的太可惜了,我们安稳的生活环境就是这些民警们帮我们承担了“负重”。

“猝死”是长期休息不足、身体亚健康的中青年人群需要关注的话题,那些生活悠闲的老年人极少遇到“猝死”。中青年人群既是家庭经济主力,也是社会中坚力量。前段时间甚至看到一个新闻,项目负责人连续加班猝死导致项目延期,公司居然准备找家属索赔200多万。

在医学上来说“猝死”属于突发性疾病死亡。就因为“疾病”这两字,让很多保险公司倒在了“意外险”上面。这些纠纷中,家属是真的不懂“突发性疾病死亡”的意思吗?大量案例证明并不是,本文案例也一样!

更多纠纷来源于投保时,没有注意或者不知道相关保险是否赔付“猝死”,也缺乏相关的知识,再加上少则一二十万多则上百万的保额,一条命管多少钱这会儿就体现出来了,现实仅此而已。

案例

赵某是上海某公司的员工,公司在2019年2月给这些员工投保了“团体意外险”,保险约定意外身故和伤残保额为50万。同时团体意外险免责条款第六条写明:因“被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死”导致的死亡保险不赔。

几乎“团体意外险”免责条款中都有这么一条,当然有部分觉得“外面月亮圆”的网友会说:外资保险公司不会这么写。因此作者去查了两家合资保险、一家在中国几十年的百分百纯外资巨头保险公司的“团体意外险”,免责条款同样这样写的。也去查了一下香港的意外保险同样有“疾病身故”不赔付的字样。

回到案例。

涉案团体意外险的“释义”部分第26条,对“意外伤害”进行了解释和说明:“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致身体受到的伤害。”注意必须满足这4条才属于“意外伤害”。

这条“释义”在前面说的合资保险、百分百纯外资巨头保险公司的同类“团体意外险”中,对“意外伤害”的解释和本案解释一模一样!

2019年7月30日下午,周某受户外施工间隙休息时:突然倒地、丧失意识,抢救到当晚8点医院宣布去世。“医学死亡证明书”记载死亡原因为“猝死”!而当天去工地现场的医疗病历记录为“在工地突发意识丧失,120赴现场发现无心跳无呼吸……既往史:高血压病史(备注:工友提供病史)……猝死”。

一个月后的9月1日,赵某遗体火化。9月10日保险公司以“猝死”不属于保险责任为由拒绝赔付,赵某家属遂将保险公司告到法院。

法庭举证是很多官司非常有趣的阶段,这个环节可以看到很多人一会儿什么都懂,一会儿表现出什么都不知道,也会充斥着各种“我觉得、我认为”之类的言行。

一审中,赵某家属认为:

1、“猝死”有病理性猝死和非病理性猝死两种可能,而保险免责条款只笼统写了“猝死”不赔,则属于保险法规定的“格式条款,应做不利解释”。

家属这段话包含了几个信息这里解释一下:

“非病理性猝死”说实话作者还是第一次听说,毕竟写了很多和“猝死”有关的内容,看了大量的医学材料和医生说明方面的资料,都没有看到过“非病理性猝死”这种说法。

“格式条款,应做不利解释”,是保险法有规定保险公司提供了格式条款,如果条款的意思出现2种及以上的解释,法院判决时候应该倾向于对消费者有利的解释。这就和古文断句一样,你说是这个意思,他说是另外一个意思。很多保险官司中保险公司即使占理,但也倒在了这条法律上被判输。

2、家属认为赵某死亡属于“非病理性猝死”,符合保险合同中“意外伤害”的4个条件(前面写了),故保险公司应该赔付50万意外死亡金。

保险公司抗辩认为:

1、团体意外险系该公司通过网络投保,根据网页投保流程,必须阅读了相关提示、免责条款之后才能顺利投保,故保险公司已经尽到了“告知”义务。

题外话:绝大部分保险公司打官司都被一句“没有尽到提示和告知义务”判输掉官司,所以现在很多通过网络投保的保险,都把流程设计成“变态级”,投保人必须读了所有法定应该阅读的内容才能继续投保,而且保险监管部门还鼓励这种方式,很多消费者和业务员被憋出一肚子火。

2、赵某同事表示,大家一起坐在厕所边抽烟,赵某突然后仰慢慢地倒在墙上,但后脑没有出血。

一审法院审理后认为:

1、意外伤害需要满足4个条件,但赵某在工地到底行径而言,没有“外来的”这种情况。

2、家属说属于“非病理性猝死”,并没有进行佐证。虽然法律规定了格式条款有多种意思时候应该偏向于消费者一方的解释,但是结合病历、以及死亡报告,加上有高血压病史,更加符合“疾病猝死”。

最终一审判决驳回赵某家属上诉请求。

2020年9月22日赵某家属二审上诉被驳回。

2020年12月18日赵某家属上诉高院申请再审被裁定驳回,维持原判。

一审卷宗:(2020)沪0106民初5366号;二审卷宗:(2020)沪74民终701号;高院裁定卷宗:(2020)沪民申2182号

总结

看了三次官司的卷宗,我们发现赵某家属拿不到这50万,并不冤枉。

1、高院就差直接明说:你赵某家属主张“非病理性猝死”又不举证,反而要保险公司来举证是“病理性猝死”,一审法院分析推断为病理性猝死,你不认不举证,申请理赔后也不愿意解剖尸体来获取直接证据,反而在2019年9月1日火化了。

2、高院有一段话说得很有道理:公司投保的保险只保意外死亡,而不是所有“死亡情形”都赔。保险公司又不能直接见证或者旁观死亡,只能根据经历了相关过程的人员来进行举证,更加能调查清楚事情的实际情况;这种情况下不能因为保险公司不能证明是“疾病死亡”,就是“发生意外事故死亡”。

3、高院认为:赵某家属一直不举证“意外死亡”,同时要求法院和保险公司举证为“疾病死亡”,但事实上赵某家属只要同意尸检,真相就出来了,而赵某家属不远举证,那么就应该承担“无法证明的不利后果”。

我国司法判决一直是“谁主张谁举证”,而本案中赵某家属不知道怎么想的,一直是“我主张,法院和保险公司举证我说得不对”。甚至高院都说了,如果一开始的主张是“免责条款无效”,按照现在的保险官司情况,反而还有赢的一面。

目前能赔付猝死的保险,主要是寿险,保费比意外险贵,不赔的场景极少,猝死这种疾病死亡基本上都是直接赔。另外就是很多意外险会单独附加一个“猝死”赔付,就是这种官司打多了,不过这种附加的“猝死”赔付,往往保额没有意外身故高,同时需要注意个别公司的这种“猝死”条款,要求必须尸检。

尊重遗体、保持遗体完整是很多死者家属的一种愿望,但很多情况下,进行必要的尸检来寻求真相也要能接受,鱼和熊掌不可兼得。

全文完

第一次尝试这种穿插式普及,还希望各位读者在评论区反馈一下大家是否有收获?谢谢!有保险相关问题,也可以讨论。