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今年2月，美国食品和药物管理局(FDA)宣布批准cemiplimab-rwlc（西米普利单抗）用于PD-L1表达≥50%的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗。国际知名肿瘤学家、美国希望之城综合癌症中心H. Jack West点评道：“虽然这样的批准通常是值得庆祝的，但很多肿瘤学家看到这则新闻后反而会产生一种沮丧感：这种疗法‘似曾相识’。”
文章作者：美国希望之城综合癌症中心H. Jack West
西米普利单抗是目前获批这一适应症的第三种靶向程序性细胞死亡1（PD-1）和程序性细胞死亡配体1(PD-L1)的免疫检查点阻断疗法。早在2016年，帕博利珠单抗首次相对于化疗显著改善了PD-L1表达≥50%的晚期NSCLC患者的疗效，并迅速获得FDA批准，成为这类患者首选的一线治疗标准。去年，阿替利珠单抗也获批这一适应症。此前有报道称，阿替利珠单抗的疗效和耐受性与帕博利珠单抗非常相似。[1]现在，EMPOWER-Lung 1试验[2]表明，对于晚期NSCLC和肿瘤PD-L1表达≥50%的患者，西米普利单抗单药作为一线治疗优于含铂双药化疗。这项研究为患者提供了一个本质上多余的产品，相比现有的治疗选择没有带来任何增量获益。
这种情况以前也发生过。这进一步证明了FDA在判断冗余疗法方面存在缺陷：“Me-too”药物只需要优于最低标准疗法，而不考虑增加获益或潜在成本。有些人可能会说，FDA采取自由主义立场，只是把选择权交给肿瘤学家和患者，这有什么害处呢？然而，对缺乏创新性产品的激励在这一领域是危险的。
“冗余”临床试验的风险
在执行临床试验时，给予试验中的患者过时的标准治疗方案，这存在明显的伦理困境。
EMPOWER-Lung 1试验将肿瘤PD-L1高表达的患者进行随机化，部分患者单用化疗治疗——这种用药安排发生在帕博利珠单抗已经证明显著优于双药化疗之后。在美国和其他许多国家进行这样的试验被认为是不符合伦理的。相反的观点是，考虑到医疗资源的全球差异问题，EMPOWER-Lung 1这种试验设计给予患者更符合全球标准的治疗，使半数患者受益。然而，相比默许并利用这些差异，不是应该直接解决这些问题吗？在这些地区，这是克服不合格医疗的最好办法吗？
FDA已经开发了几个极有价值的审批方案，为解决严重疾病未满足的需求提供了希望，包括优先审查，突破性疗法的认证，加速批准和快速通道。然而，FDA缺乏对那些几乎或根本没有可观临床获益的疗法的优先次序的安排。
FDA需要审查和管理大量的药物和治疗方案，在审查冗余产品上花费时间，不可避免地以更有前途的疗法为代价。我同样认为，肿瘤学家有限的时间和精力与其花费在西米普利单抗对晚期NSCLC的可用性上，不如花费在癌症护理的任何其他话题上。然而，肿瘤学家成为“新”就等于“进步”这一论调的倒霉受众。最终，制药公司争夺了一小部分市场份额，却没有带来优于现有最佳方案的真正的获益。
EMPOWER-Lung 1提出的问题是以前解答过的，它本来有解答新问题的机会，至少提出一个6或12个月后减少免疫治疗的用药频次的新问题，或者根据患者的用药时间进行随机化，这将有可能让一项原本多余的试验提供新的见解。因为FDA审查要求如此之少，它的试验设计没有这样的雄心和勇气。
因为不要求“Me-too”疗法呈现比当前最佳选择更好的疗效、更好的耐受性和/或更低的成本，我们这一领域不如意的现状仍在持续。你奖励什么，你就能得到什么。我们本来可以做得更好。
来源
The Dangers of Incentivizing Mediocrity With 'Me-Too' Drugs-Medscape-Apr 16, 2021.
参考文献
1. Herbst RS, Giaccone G, et al. Atezolizumab for First-Line Treatment of PD-L1-Selected Patients with NSCLC. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1328-1339. doi: 10.1056/NEJMoa1917346.
2. Sezer A, et al. Cemiplimab monotherapy for first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer with PD-L1 of at least 50%: a multicentre, open-label, global, phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2021 Feb 13;397(10274):592-604. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00228-2.
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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