作者 | 张民庆
单位 | 山东第一医科大学附属成武医院检验科
血细胞分析是一种通过一些仪器的检测对红细胞、白细胞等进行分析的技术，而其发展离不开库尔特兄弟的库尔特原理，大量血细胞分析仪在各国的实验室里发挥着作用。
此外，血细胞分析最常使用的就是血常规的检查。它包括红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及其分类、血小板计数等，共有十余个项目[1]。
血液分析仪的使用，既提高了工作效率和质量，也为临床的精准诊断及时提供了更多有价值的数据，对疾病的治疗及预后也有着重要的意义。
在实际工作中常常会受到一些异常因素的干扰，出现一些异常的结果。在此我们主要讨论血常规检测过程中标本自身的干扰因素及纠正措施，以确保我们检测结果的准确性和可靠性。我们分别从白细胞、红细胞和血小板三大系列逐一分析。
白细胞常受的干扰因素
01
有核红细胞
成熟的红细胞是无细胞核的，成分是蛋白质和铁，有运输氧的功能。但是人体内细胞生长不可能没有细胞核，所以有核红细胞实际上是未成熟的红细胞，正常成人外周血中不能见到，在出生1周之内的新生儿外周血中可见到少量。
成人外周血中出现有核红细胞均属病理现象，可见于:
增生性贫血:最常见于各种溶血性贫血，急性失血性贫血、巨幼红细胞性贫血、严重的低色素性贫血。以出现晚幼红细胞或中幼红细胞为多见。外周血中出现有核红细胞表示骨髓中红细胞系增生明显活跃;
红血病、红白血病:骨髓中幼稚红细胞异常增生并释放入血，以原红细胞、早幼红细胞为多见;
髓外造血:骨髓纤维化时，脾、肝、淋巴结等组织恢复胚胎时期的造血功能，这些组织因缺乏对血细胞释放的调控能力，幼稚血细胞大量进入外周血。各发育阶段的幼红细胞都可见到，并可见到幼稚粒细胞及巨核细胞;
其他:如骨髓转移癌、严重缺氧等。
当外周血中出现大量有核红细胞时，它不能被稀释液破坏，而使WBC计数偏高。部分五分类血细胞分析仪会提示有核RBC存在，部分五分类仪器也会计数有核RBC并自动校正而直接给出准确的WBC计数结果。
纠正措施：手工分类计数100个WBC遇到的有核RBC数，依据WBC校正公式进行计算， 计算公式：白细胞的校正值/L=100X校正前白细胞数/（100+A）（A为100个白细胞中有核红细胞的数量）。
02
疟原虫
人体感染疟原虫后，得不到及时治疗，红细胞内的滋养体、裂殖体或配子体增多，其消化血红蛋白产生疟色素，从感染的红细胞中释放出来，继而被中性粒细胞吞噬从而导致在测定这类细胞时仪器出现偏差，误认为嗜酸性粒细胞偏高，导致白细胞分类错误。此现象我们可以在散点图上面与正常细胞区分开。
纠正措施：推片后手工分类计数100个中性粒细胞遇到的疟原虫数，依据校正公式进行计算， 计算公式：嗜酸性粒细胞的校正值/L=校正前中性粒细胞数-[100X校正前中性粒细胞数/（100+A）]（A为100个中性粒细胞遇到的疟原虫数）。
03
巨大血小板
正常血小板呈两面微凸的圆盘状，直径约1.5~3um；大血小板平均直径约2～4微米，厚0.5～1.5微米，平均体积7立方微米4~7um，与红细胞接近；巨大血小板直径＞7um，常为7~20um，[2]可达淋巴细胞大小。
巨大血小板可见于巨大血小板综合征、ITP、粒细胞白血病、血小板无力症、MDS、骨髓移植及脾切除后，这些巨大PLT被当作WBC计数，使WBC假性增高。
纠正措施：用手工方法对WBC进行计数。
04
高胆红素
黄疸是慢性肝炎的主要表现之一，由于肝细胞受损、坏死后摄取、转化、排泄胆红素的能力下降使得血液中的胆红素浓度增增高所致。
随着胆红素的增高，阻抗法血细胞计数仪出现白细胞计数假性增高加剧，当384.1μmol/L时对WBC的计数影响显著，仪器无法分群。
原因目前认为：一些黄疸的肝病患者，红细胞膜表面脂类异常，具有抵抗溶血素的作用，导致红细胞溶血不全[4-6]，当溶血素不能完全破坏红细胞时，由于红细胞与淋巴细胞大小接近，从而导致白细胞计数假性增高。
纠正措施：采用手工方法计数WBC。
05
抗凝剂或/和温度
细胞聚集类型可以分中性粒细胞聚集、淋巴细胞聚集、红细胞聚集、白细胞血小板聚集等，外周血白细胞聚集是一种罕见的现象，目前报告案例极少。
白细胞聚集常见于成人，偶见于儿童，可能与恶性肿瘤、感染、肝病和自身免疫疾病等有关，但白细胞聚集和疾病关系尚未完全明确。
白细胞聚集发生的机制，目前认为主要与抗凝剂EDTA-K2或/和温度有关，聚集后可以造成白细胞计数假性减低。
纠正措施：37℃温浴30分钟或进行血浆置换。
红细胞系统常受的干扰因素
01
冷凝集标本
冷凝集素又称冷型自身抗体，是红细胞自身免疫性抗体。其特点在低温时，可使自身的红细胞、O型红细胞或受检者血型相同的红细胞发生凝集，0~4℃凝集达高峰，37℃时凝集消失。
冷凝集素发生时HB受其影响不大，而红细胞其他参数严重受干扰，而MCHC是由HB和和HCT数值计算得来，间接反映RBC和HCT的变化情况，多数不会超过380g/L。
故我们平时可以通过MCHC的异常升高，同时伴有RBC和HCT显著降低，MCV、MCHC也异常升高，HB和RBC比例明显异常（正常人群HB和RBC比值约为30:1）可以判断是否存在红细胞冷凝集现象。
发生凝集时肉眼观察试管管壁有细沙状小颗粒凝集现象，阳性主要见于冷凝集素综合征患者，流感、传单、支原体肺炎、淋巴瘤、疟疾等也可引起冷凝集素效价继发性增高，多数为IGM型，少数为IgG型，正常人冷凝集素效价在1:8—1:16之间，反应最适温度为4℃。
纠正措施：37℃水浴箱30min，立即上机检测；血球仪旁抽血，立即上机检测；凝集严重，37℃水浴并进行血浆置换，修正红系相关参数。
02
脂血标本
脂血是最常见的干扰因素。由于血红蛋白检测原理是比色法，引起血清浊度增大的因素（如高脂血症、脂肪乳输注标本、WBC>50×109/L等）都可导致其假性增高，进而引起MCH、MCHC显著增加。
纠正措施：血浆置换，方法如下：
3000r/min离心10分钟，用加样器吸取EDTA管内血浆并弃去，吸样时经过管口在管壁上划一下，避免吸头外携带太多血浆，记录弃去的总量，用同一加样器加入等体积生理盐水或稀释液，混匀后再上机检测。
置换时最好用量程较小的加样器，多次吸样，并从血浆的上层开始操作，避免太接近细胞层而吸走白细胞和血小板。如此反复操作3次后上机检测。
03
高胆红素
血细胞分析仪在进行HB测定时一般采用溶血比色法，即加入溶血素破坏红细胞，将HB释放出来，然后对溶液进行比色。
如果标本正常，其稀释液本底与释放出的HB呈现一定的颜色，并在接近540nm波长处有最大吸收；如果标本高胆红素，高胆红素血清被稀释到比色样本中，明显的颜色会干扰HB比色结果，造成假性升高，进而导致MCH、MCHC升高。
纠正措施：血浆置换（方法同上）
血小板常受的干扰因素
01
PLT聚集
采血不顺利、混匀不均或血量与抗凝剂比例失调时可引起血小板破坏和聚集，可使血小板计数假性降低。
纠正措施：重新采集血液或者手工方法计数PLT。
抗凝剂抗凝，一般是EDTA-K2诱导血小板聚集，偶见枸橼酸钠或和肝素抗凝剂引起聚集，或者是三种抗凝剂都引起血小板聚集的的现象，造成血分析仪不能辨认，引起PLT假性减少。
关于EDTA-PTCP的发生机制，一般认为患者血液中存在抗血小板自身抗体，在EDTA存在下，自身抗体识别细胞粘附受体糖蛋白IIb-IIIa(GpIIb-IIIa)，进一步刺激血小板激活抗原如CD62P(P-selectin，P-选择素)、CD63和thrombospondin（凝血栓蛋白）的表达，促发酪氨酸激酶的激活、血小板聚集，最终导致假性血小板数量的结果[4-6]
图1 106例体外血小板聚集造成假性血小板减少症情况分析
根据该报道的资料，106例假性血小板减少的病例中，由EDTA引起的有52例，占49.1%，由EDTA和枸橼酸钠或肝素共同引起的有10例，占9.4%，由三种抗凝剂同时引起的有7例，占6.6%，而因难抽血引起的有28例，占26.4%。可见，EDTA是引起体外聚集而导致假性血小板减少的主要原因。
纠正措施：
用不含抗凝剂的采血管在血球仪旁抽血，立即上机检测；
用不含EDTA抗凝剂稀释液立即稀释标本或显微镜人工计数PLT，同时要观察血涂片是否有PLT集聚；
在EDTA-K2抗凝剂中管中提前加入5mg/L的硫酸阿米卡星200微升或者抽血后30分钟内加入效果较好，并与4小时内检测最好。
使用自动解聚血小板的仪器，开通荧光PLT-O参数通道。
在检验科的血液学实验室，一般处理TDTA-PTCPD的流程如下图（2）
图2
02
小细胞低色素性贫血标本
电阻抗法血细胞分析仪，仅能识别颗粒大小，不能区分颗粒性质。当MCV＜60fl时，血细胞分析仪的PLT计数容易受小细胞的干扰而假性增高。缺铁性贫血、地中海贫血等患者的小细胞对某些仪器PLT的计数有明显干扰。
纠正措施：用手工计数PLT或者采用光学法流式血细胞分析仪检测血小板。
03
PLT卫星现象
由EDTA抗凝剂诱导引起的PLT围绕在中性粒细胞或淋巴细胞／淋巴瘤细胞周围，形成卫星现象。一般引起PLT轻度或中度减少。
纠正措施：
更换为枸橼酸钠或肝素管重新采集血液；
用不含EDTA抗凝剂稀释液立即稀释标本或显微镜人工计数PLT，同时要观察血涂片是否有PLT集聚；
在EDTA-K2抗凝剂中管中提前加入5mg/L的硫酸阿米卡星200微升或者抽血后30分钟内加入效果较好，并与4小时内检测最好。
用不含抗凝剂的采血管在血球仪旁抽血，立即上机检测。
04
细胞碎片
阻抗法血细胞分析仪不能完全将PLT与其他类似大小物质，如红细胞碎片或白细胞碎片、灰尘等区别，引起PLT假性增高。
纠正措施：用手工计数PLT或者采用光学法流式血细胞分析仪检测血小板。
05
某些药物的影响
一些解热镇痛药物，头孢类，甲硝唑等抗生素，奎宁抗疟药，肝素等药物长期服用可以引起血小板减少。
纠正措施：停用导致血小板减少的药物或更换其他药物。
06
遗传因素的影响
May-Hegglin异常和Bernard-Soulier综合征通常伴有中度或重度的血小板减少。
综上所述，我们医学检验人员在日常工作中经常碰到上述情况的发生，加强业务知识的储备，及时发现并处理应对异常结果，合理分析原因，给临床医生提供有诊断价值的报告是我们检验人刻不容缓的责任。
专家点评
本文作者在日常工作中善于总结，将常见的血液标本因素造成异常结果的原因，分别按照白细胞、红细胞和血小板进行归纳分析，并参考相关文献逐一给出解决办法，给临床检验工作者提供了便利。
点评专家简介：陈允芝，副主任技师，临床执业医师，医学学硕士，山东省医学会检验分会基层学组委员，菏泽市医学会检验专业委员会副主任委员，发表国家级、省级论文多篇，菏泽市科技进步三等奖两项，先后获得菏泽市五四青年奖章，菏泽市优秀青年工作者，成武县青年五四奖章，成武县“三八”红旗手等称号。
【参考文献】
[1]眭建，高涌.,临床技能学[M],人民军医出版社,2013.02.
[2]张时民，王庚,血象—外周血细胞图谱[M],人民卫生出版社,2017.07.
[3]丛玉隆，王淑娟，今日临床检验学[M].北京.中国科学技术出版社,1997:41.
[4]Lippi G, Plebani M. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: further insights and recommendations for prevention of a clinicallythreatening artifact[J]. Clin Chem Lab Med 2012;50:1281–5.
[5]Isik A, Balcik OS, Akdeniz D, et al. Relationship between some clinical situations, autoantibodies,and pseudothrombocytopenia[J]. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:645–9.
[6]Dabadie M, Valli N, Jacobin MJ,et al.Characterisation, cloning andsequencing of a conformation-dependent monoclonalantibody to thealphaIIbbeta3 integrin: interest for use in thrombusdetection[J].Platelets 2001;12:395-405.
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼