卒中是神经科急诊的常见病，以局灶性神经功能缺损、头晕头痛等症状起病的患者更是神经科急诊的家常便饭。然而除了卒中，偏头痛、癫痫发作等情况同样可能导致患者前往神经科急诊就诊，并且可能与卒中相混淆。在急诊环境下，基于患者的症状做出快速的临床推理至关重要。本文将介绍一些急诊卒中的诊断技巧。
卒中的误诊大致可分为两类，一类是假阴性的诊断，即诊断不足；另一类是假阳性的诊断，即诊断过度。在急诊场合下，卒中诊治的难点在于，一些其他的急性神经系统疾病重点是紧急管理措施，但卒中这种疾病需要的则是紧急确定诊断。
在鉴别诊断中，病史采集、体格检查是一切的基础，我们首先通过表格的形式，对病史和查体的鉴别诊断要点进行整理，随后介绍一些卒中诊断中的小问题，以协助大家正确诊断卒中，并正确认识卒中的误诊。
哪些主诉会为卒中诊断带来挑战？
数项研究显示，出现精神状态改变和意识水平下降是最容易发生误诊的主诉之一，一方面可能是由于这类患者的局灶性神经系统症状难以查明，另一方面当患者发生失语时，可能也会被误认为意识状态的问题。
眩晕也是可能导致卒中误诊的一个具有挑战性的症状，患者对于眩晕这种症状的回顾性描述常和实际情况有出入，不过医生通过对眩晕患者进行有条理的问诊和查体，包括HINTS检查等方法，有助于明确眩晕症状的病因。
头痛同样是一种棘手的主诉。有头痛主诉的卒中患者比例约为18%～32%，相比于缺血性卒中患者，发生出血性卒中和脑静脉血栓形成的患者主诉头痛的可能性更高。卒中患者的头痛往往是双侧的，并且可能随着卒中发生时间的推移而减轻。在头痛相关疾病中，偏瘫型偏头痛是最容易与卒中混淆的疾病之一。
鉴别卒中，神经影像一定好用吗？
对神经影像学敏感性的高估可能是造成卒中漏诊的一个因素。头部CT在缺血性卒中早期诊断的敏感性之低自不必多言，即使是MRI也不一定能够保证敏感性，据统计，非致残性缺血性卒中患者中，有近1/3的患者MRI上缺乏急性缺血的证据。此外，对于以眩晕为主诉的患者，临床医生同样容易掉以轻心。
对于疑似卒中的情况，下面的流程图有助于选择接受溶栓治疗的患者。
除了神经影像学，现在也有学者正在聚焦于血清生物标志物的研究，以区分急性缺血性卒中病因并鉴定非缺血性事件患者，或有助于提高急性脑卒中诊断的准确性，让我们期待这些研究的结果带来更为便利的检测手段。
患者错误地接受了溶栓会怎样？
在大型医院溶栓治疗的患者登记研究中，接受溶栓治疗的非卒中患者占1%～16%。其中一项分析显示，在此类非卒中患者中，发生症状性颅内出血的比例仅为0.5%，而卒中患者中这一比例为4%。不过有研究显示，患者如果因为误诊而接受了卒中溶栓，入院费用较正常支出要超支5400美元。
事实上，由于人们越来越追求快速的卒中诊断，误诊率也可能会随之升高。有研究显示，在通过优化措施对急性卒中的治疗流程进行改善后，虽然卒中患者的门到针时间（DNT）减少了，但非卒中患者接受溶栓的比例有所增加。卒中快速治疗的需求是否会影响到急性缺血性卒中的诊断决策，目前仍需进一步研究。
小结
虽然误诊永远不可能完全消除，但我们可以通过一些方法来优化卒中的诊断过程。一方面临床医生要磨练自己的火眼金睛，另一方面也要在快速诊断和正确诊断中找到平衡。
医脉通编译自：Liberman A L, Prabhakaran S. Stroke Chameleons and Stroke Mimics in the Emergency Department[J]. Current Neurology & Neuroscience Reports, 2017, 17(2):15.