你是否发现枕边人在酣睡时“雷声震天”？你是否常在睡觉时因呼吸不畅而觉醒？你是否喜欢吸烟喝酒又常感觉鼻塞？出现这些情况，普通人或许都会认为是白天工作太累了导致的打鼾，房间空气不流通导致的呼吸不畅，更或是感冒引起的鼻塞。但专家却提醒，这很有可能是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的征兆。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 （OSA） 是临床上常见并具有一定危险的呼吸障碍综合征, 其特点为睡眠中因上呼吸道部分或完全闭塞，造成反复发作的呼吸暂停和低通气，从而导致频繁的低氧血症和觉醒，继而引发一系列临床病理生理并发症。常见症状包括打鼾、呼吸暂停及白天过度睡意等。发生呼吸暂停时，口鼻无气流，但胸腹式呼吸仍然存在[1]。
众所周知，睡眠与心血管系统关系密切，在睡眠过程中心血管调节功能会发生很大的变化。睡眠呼吸障碍对血管系统有重要影响，导致心血管疾病风险增加，而心血管疾病（如充血性心力衰竭和心肌梗死）也会影响生理睡眠。2021年6月21日，美国心脏协会（AHA）发布最新科学声明，详细阐述了OSA与心血管疾病（CVD）之间的联系。该声明指出，高血压、心力衰竭、冠状动脉疾病、肺动脉高压患者的 OSA 患病率高达40%-80%[2]。尽管OSA在各类CVD患者中发病率较高，CVD患者也易受OSA相关的应激因素及其导致的不良心血管预后的影响，但在CVD的治疗实践中，OSA 往往未得到充分认识和有效治疗[3]。
图1: Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease
OSA的病理生理学复杂且影响因素众多
在世界范围内，将睡眠呼吸障碍作为一种疾病予以关注，并认真研究始于20世纪70年代。美国、欧洲、澳大利亚和亚洲的很多病例研究表明，OSA在人群中具高患病率。OSA在普通人群中患病率为2%~3%，男性患病机率约为女性的2~3倍，大于65岁的人群患病率高于30~64岁的人群[4]。
OSA主要临床症状为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。严重者可导致神经调节功能失衡，如儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素等分泌增加，同时出现微血管收缩，内分泌功能紊乱及血液动力学改变，微循环异常等改变，引起组织器官缺血、缺氧，最终造成多系统器官功能损害。
与OSA 发病有关的最常见因素是体质量增加，因为肥胖的人颈部脂肪堆积造成咽喉腔气流通过受阻且在睡眠时更易塌陷。研究显示，体质量每增加10%患OSA的风险就增加6倍。OSA也可发生在体质量正常但有其他高危因素的个体，例如咽喉部塌陷（巨舌症、扁桃腺肥大）、颅面部异常结构（颌后缩，这是非肥胖东方人的重要高危因素）、鼻腔阻塞和抽烟（这些可致咽喉部炎症而狭窄）和遗传因素（尚未明确）等。
图2: OSA常见症状
实际上，多年来的研究均发现导致OSA的病因多种多样，同时个体发生OSA的病理生理学特征也不尽相同。需要注意的是，失代偿性心力衰竭患者易出现颈静脉扩张，处于仰卧位时，下咽部的压力增加，可能会加重OSA的症状。
OSA的常见症状与相关诊断
该声明指出OSA的诊断可分为基础症状与确诊测试，诊断测试可通过多通道、多导睡眠监测或家庭睡眠呼吸暂停测试进行。该测试要求患者报告夜间呼吸障碍(打鼾、打鼾、喘气或睡眠期间呼吸暂停)、白天嗜睡或疲劳等症状。对于OSA患者而言，即使有足够的睡眠时间，白天依旧会感到疲惫，这是现阶段医疗水平无法解释的现象。另外，睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）或呼吸事件指数≥15次/小时，可以在无任何症状的情况下诊断为OSA。同时，低氧血症程度、睡眠碎片化程度、白日过度嗜睡等现象也是OSA常见症状。
图3: OSA 的诊断评估
值得强调的是，现阶段仍有86%-95%的人群存在明显的OSA症状却未进行相关诊断。另一方面，OSA患者中罹患高血压病、冠心病、脑卒中的比例较正常人群高， 长期未经治疗的 OSA患者寿命较正常人显著缩短。
OSA与心血管疾病
1、高血压
临床调查发现，OSA在高血压患者中非常普遍，约30%-50%的患者合并患有OSA，在顽固性高血压当中的比例可能高达80%[5]。目前，OSA已被认为是高血压，尤其是顽固性高血压的独立危险因素，但CPAP持续正压通气治疗对高血压合并OSA的患者血压降低的效果令人失望，且多项研究结果不一致，荟萃分析显示CPAP持续正压通气治疗可实现血压2-3mmHg的降幅。另外，CPAP 治疗时间与血压降低有显著相关性。
值得注意的是，OSA和高血压是多因素共存的常见疾病，即高血压与OSA可能是互为因果的关系，因此，非CPAP治疗也可能在OSA合并高血压患者中起作用[6]。
2、心房颤动
OSA是无其他基础心脏疾病患者发生房颤的独立危险因素。OSA 和房颤具有共同的危险因素，包括肥胖、年龄增长、男性、高血压和心力衰竭，并与相似的不良结局独立相关，但目前尚未明确证实OSA可引起房颤。OSA患者发生房颤的触发机制可能有多种。急性呼吸暂停发作导致的缺氧和高碳酸血症、胸内压力改变、交感神经张力增加和自主神经失调是其常见的发病机理。
3、心律失常
OSA与多种不同类型心律失常相关。85 %以上的OSA患者在呼吸暂停期间出现窦性心动过缓 , 10%以上的患者有Ⅱ度房室传导阻滞 , 57%~75%的患者发生室性异位搏动。
4、心力衰竭
研究表明，OSA患者发生心衰几率明显高于非OSA人群，这种倾向在合并慢性阻塞性肺部疾病的患者中更为突出。人群调查显示，OSA人群心衰的发生率是普通人群的2.38倍。心衰会使睡眠中呼吸事件发生次数增加和程度加重，是导致OSA病死率增高的重要因素。
5、冠心病
重度OSA患者中50％患有冠心病，近30％OSAHS患者在睡眠中有心肌缺血的经历，尤其是在快动眼相睡眠时，而这与OSAHS患者自主神经系统紊乱密切相关。
6、脑卒中
最近的一项荟萃分析发现，卒中后OSA 的患病率为71%，且在卒中急性期、亚急性期和慢性期的患病率相似。OSA不仅是卒中事件的独立危险因素，也是卒中复发、死亡的独立危险因素，其发作高峰通常在午夜至凌晨6点，打鼾或睡眠呼吸暂停增加脑卒中的发生率或者影响脑卒中的发作时间。
图4: OSA与心血管疾病
OSA如何进行早期筛查？
尽管OSA危害众多，但有86%~95%的OSA患者并不知道自己患病，鉴于CVD患者患病率较高，而且有证据表明治疗OSA有助于改善CVD患者的生活质量，这为筛查和治疗OSA提供了临床依据。因此，该声明建议：
首先，建议对难治性或控制不佳的高血压患者、肺动脉高压患者以及复律或消融后复发心房颤动的患者筛查OSA。
其次， NYHA心功能 II 至 IV 级的心力衰竭患者，尤其怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天明显嗜睡，应给予睡眠评估是合理的。
第三，快-慢综合征、室性心动过速、病态窦房结综合征患者以及心原性猝死幸存患者，如存在睡眠呼吸暂停体征或症状，可考虑筛查OSA。
最后，对于所有确诊OSA的患者均应给予有效治疗，包括改善生活方式和行为以及减重。
图5: OSA筛查建议
需要强调的是，AHA最新的声明指出，临床上应更全面地利用可穿戴设备和远程监测技术，为筛查和治疗睡眠呼吸障碍提供有力的证据。更重要的是，在未来应使用人工智能/机器学习技术来处理和识别OSA患者的数据，并开发个性化治疗方案。
参考资料：
1. Tietjens, J.R., et al., Obstructive Sleep Apnea in Cardiovascular Disease: A Review of the Literature and Proposed Multidisciplinary Clinical Management Strategy. J Am Heart Assoc, 2019. 8(1): p. e010440.
2. Javaheri, S., et al., Sleep Apnea: Types, Mechanisms, and Clinical Cardiovascular Consequences. J Am Coll Cardiol, 2017. 69(7): p. 841-858.
3. Yeghiazarians, Y., et al., Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2021: p. Cir0000000000000988.
4. Somers, V.K., et al., Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation, 2008. 118(10): p. 1080-111.
5. Logan, A.G., et al., High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens, 2001. 19(12): p. 2271-7.
6. Iftikhar, I.H., et al., Effect of oral appliances on blood pressure in obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med, 2013. 9(2): p. 165-74.